Wstrząs w położnictwie

Wstrząs - zaburzenie stosunku między dostarczaniem tlenu a zapotrzebowaniem w tkankach.

Wstrząs toksyczny - tlen dostarczany ale nie odbierany.

W położnictwie występuje głównie wstrząs hipowolemiczny, krwotoczny. Z reguły dotyczy pacjentek zdrowych, bez obciążeń.

Etiologia

• patologia łożyska

• atonią macicy

• uraz narządu rodnego

• ciąża pozamaciczna

Kobieta może stracić dużo krwi do mięśni pośladkowych - tego nie widać (np. po nacięciu krocza)

Objawy

• skóra blado-szara, wilgotna, zimna

• OUN - senność lub splątanie i pobudzenie

• tachypnoe

• tachykardia

• tętno przyspieszone, nitkowate

• początkowo, gdy utrata krwi do 10-15% -↑RR, następnie ↓ RR

• ↓ napływu kapilarnego (norma do 2s) - monitorowane pulsoksymetrem

• ↓ diurezy przy 60mmHg ciśnienia średniego (między 50-60 nerka przestaje filtrować)

• przechodzenie toksyn i bakterii ze światła przewodu pokarmowego - przepłukiwanie przewodu pokarmowego + tonometria - bada stan przewodu pokarmowego

Postępowanie

• dostęp do żyły

• tlen

• pomyśleć o przyczynie krwawienia

• zacewnikować, oznaczyć diurezę godzinową (satysfakcjonujące - 1 ml/kg m.c./godz.)

• pomiar ciśnienia - Jeśli mikrokrążenie w porządku, to ciśnienie na pewno w porządku. 90/50 przy złym mikrokrążeniu - źle.

• tętno

• gazometria z tętnicy promieniowej (głównie) lub udowej (najlepiej), ważne by nie trafić w tętnicę biodrową - powstaje krwiak.

• pO₂ - norma powyżej 70 mmHg (zdrowy ok. 100)

• 60% O₂ można uzyskać podając tlen przez maskę

↑ stężenia po intubacji - powinno być takie jak w ciśnieniu atmosferycznym. Gdy ↓ to zab stosunku przepływu do wentylacji - gdzieś jest przeciek krwi nieutlenowanej.

• pomiar saturacji krwi - pulsoksymetrem (norma od 97% wzwyż). Tętno powinno być zgodne z akcją serca. Przy zablokowanym mikrokrążeniu pulsoksymetria nic nie daje.

Wygląd fali tętna:

Zdrowy ↓ ilości krwi

• →

świadczy o dobrym krzywa pletyzmograficzna

wypełnieniu łożyska nacz.

• płyny - najlepiej podać krew

• dextran 70000 - może być alergenny, można podać maksymalnie 1 l

• roztwory żelatyny - lepsze, dłużej utrzymują się - można go dać do 1,5 l

• krystaloidy - głównie płyny wieloelektrolitowe (najlepiej płyn Ringera)

• NIE PODAWAĆ glukozy bo glikoliza beztlenowa - kwasica (gdy nie ma nic innego to jednak można podać)

• OCŻ - norma 5-10 cm H₂O, ważniejszy trend zmian

• Interesuje nas ciśnienie w LP - obecnie niemierzalne. Można to zrobić przy pomocy ECHO z dopplerem. Najbardziej zbliżone ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (mierz. cewnikiem Swanna-Gaura).

• Korelacja OCŻ z ciśnieniem w LP bardzo mała ale łatwo można uzyskać - podłączyć słupek wody, tak by 0 było na wysokości LP.

• Cewnik do OCŻ zakładany przez żyłę podobojczykową, pomiar przy ujściu żyły głównej górnej do PP. Po założeniu kontrola umiejscowienia - RTG.

można wykorzystać to wkłucie do przetaczania dużej ilości płynów jak najbliżej centrum, leki tam podane szybciej działają.

• pomiar RR metodą krwawą - cewnik do tętnicy promieniowej, ramieniowej lub udowej.

Leczenie

• tlen

• intubacja

Tendencja do respiratoroterapii w stanach ciężkich bo

• kontrola podawania O2

• brak wydatku energetycznego pacjenta na oddychanie

• płyny

• leki presyjne - Dopamina (centralizuje krążenie),

Dobutamina (silniejsze działanie inotropowe)

2,5-20 ug/kg/min - początkowo dawka diuretyczna, gdy nie skutkuje - ↑ dawki

• wyrównanie kwasicy - wodorowęglan (z wodorowęglanu powst CO2 - musi być zachowana prawidłowa wentylacja, gdy niewydolność oddechowa - nie podawać.

• leki przeciwbólowe - uwaga na opiaty (depresja ośrodka oddechowego)

• problem dostarczania energii nie istnieje przez pierwsze 24 godz. u osób wyjściowo zdrowych.

1998.11.03 dr Langie Seminarium

Strony 139 - 155 Tomek Gach strona 1