Karta ................................

Znak sprawy

RSOW

Wykaz dowodów rzeczowych Nr ..........................

Niżej wyszczególnione dowody rzeczowe zostały wydane* — zabezpieczono* — odebrano* podczas czynności opisanych:

1. w protokole ........................................................................................................

z dnia ................................................................................ 20...... roku godz. ............

2. w protokole ...........................................................................................................

z dnia ................................................................................ 20...... roku godz. ............

3. w protokole ...........................................................................................................

z dnia ................................................................................ 20...... roku godz. ............

Lp.	Nazwa dowodu rzeczowego oraz opis z uwzględnieniem cech szczególnych	Miejsce przechowania dowodu rzeczowego (zmiany)		Pokwitowanie depozytariusza	Uwagi
1	2	3		4	5

Druk opracowano w WDŚ KWP w Gdańsku

1	2	3	4	5

...............................................................

{stopień, imię i nazwisko oraz podpis prowadzącego czynności wyjaśniające)

Potwierdzam przyjęcie dowodów rzeczowych wyszczególnionych wyżej w pozycjach od .................

do ..........z następującymi uwagami — bez uwag*) .......................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................

(pieczęć organu prowadzącego odbiór -podpis przyjmującego i data)

*) niepotrzebne skreślić