miejscowość i data

imię i nazwisko

adres

Prezes

Sądu Rejonowego

Sygn. akt

WNIOSEK O USTALENIE OBROŃCY Z URZĘDU

Na podstawie art. 78 § 1 k. p. k. wnoszę o wyznaczenie dla mnie obrońcy z urzędu w sprawie o czyn określony w

art.

(sygn. akt

), która będzie rozpoznawana przez Sąd Rejonowy

w

Uzasadnienie

Załączniki:

---