ÿþI N F O R M A C J A
" o u |y c i u c z y n n i k a b i o l o g i c z n e g o w [r o d o w i s k u p r a c y "
1 . U |y c i e c z y n n i k a b i o l o g i c z n e g o :
w c e l a c h n a u k o w o - b a d a w c z y c h w c e l a c h p r z e m y s Bo w y c h
2 . N a z w a p r z e d s i b i o r s t w a :
3 . A d r e s p r z e d s i b i o r s t w a :
4 . R o d z a j p r o w a d z o n e j d z i a Ba l n o [c i z w i z a n e j z u |y c i e m c z y n n i k a b i o l o g i c z n e g o :
5 . N r P K D
6 . O s o b a o d p o w i e d z i a l n a u p r a c o d a w c y z a b e z p i e c z e Ds t w o i h i g i e n p r a c y o r a z o c h r o n
z d r o w i a p r a c o w n i k ó w
1 . I m i i n a z w i s k o :
2 . S t a n o w i s k o :
3 . N r t e l e f o n u :
7 . P r z y c z y n a p r z e k a z a n i a i n f o r m a c j i d o t y c z c e j u |y c i a c z y n n i k a b i o l o g i c z n e g o w [r o d o w i s k u
p r a c y
1 . U |y c i e c z y n n i k a b i o l o g i c z n e g o p o r a z p i e r w s z y
2 . W y s t p i e n i e i s t o t n y c h z m i a n m a j c y c h z n a c z e n i e d l a z d r o w i a i b e z p i e c z e Ds t w a
p r a c o w n i k a
3 . Z a k o Dc z e n i e d z i a Ba l n o [c i p r z e z p r a c o d a w c
4 . A w a r i a l u b w y p a d e k , k t ó r y m ó g B s p o w o d o w a u w o l n i e n i e c z y n n i k a b i o l o g i c z n e g o
1
8 . W y n i k p r z e p r o w a d z o n e j o c e n y n a r a |e n i a p r a c o w n i k ó w n a c z y n n i k i o b j t e z g Bo s z e n i e m
N a z w a k o m ó r k i o r g a n i z a c y j n e j , N a z w a N a z w a G r u p a L i c z b a p r a c o w n i k ó w C z a s n a r a |e n i a : R o d z a j
w k t ó r e j w y s t p u j e n a r a |e n i e s t a n o w i s k a p r a c y , c z y n n i k a b i o l o g i c z n e g o z a g r o |e n i a n a r a |o n y c h w y k o n y w a n e j p r a c y
a ) l i c z b a b ) l i c z b a
o b j t e z g Bo s z e n i e m n a k t ó r y m w y s t p u j e n a d a n y m s t a n o w i s k u n a d z i a Ba n i e ( d o t y c z y p o s z c z e -
g o d z i n d n i
n a r a |e n i e o b j t e o k r e [l o n e g o c z y n n i k a g ó l n y c h s t a n o w i s k )
w m i e s i c u w r o k u
z g Bo s z e n i e m b i o l o g i c z n e g o
1 2 3 4 5 6 ( a ) 6 ( b ) 7
9 . L i c z b a p r a c o w n i k ó w n a r a |o n y c h n a d z i a Ba n i e c z y n n i k ó w b i o l o g i c z n y c h s z k o d l i w y c h d l a z d r o w i a : O g ó Be m
w t y m k o b i e t
2
1 0 . P r z e w i d y w a n e [r o d k i z a p o b i e g a w c z e :
D a t a P o d p i s p r a c o d a w c y
O b j a [n i e n i a d o w y p e Bn i a n i a f o r m u l a r z a I n f o r m a c j a o u |y c i u c z y n n i k a b i o l o g i c z n e g o w [r o d o w i s k u p r a c y
1 . Z a z n a c z y w Ba [c i w o d p o w i e d z w o k i e n k u .
2 . W p i s a p e Bn n a z w p r z e d s i b i o r s t w a b e z s t o s o w a n i a s k r ó t ó w .
3 . W p i s a a k t u a l n y a d r e s p r z e d s i b i o r s t w a .
4 . W p i s a r o d z a j p r o w a d z o n e j d z i a Ba l n o [c i , k t ó r a z w i z a n a j e s t z n a r a |e n i e m o b j t y m z g Bo s z e n i e m .
5 . W p i s a 4 - c y f r o w y n r P o l s k i e j K l a s y f i k a c j i D z i a Ba l n o [c i ( P K D ) d l a d z i a Ba l n o [c i , z k t ó r w i |e s i n a r a |e n i e o b j t e
z g Bo s z e n i e m .
6 . W p i s a d a n e o s o b y u p o w a |n i o n e j w z a k Ba d z i e p r a c y p r z e z p r a c o d a w c d o n a d z o r u n a d b e z p i e c z e Ds t w e m i h i g i e n p r a c y
o r a z o c h r o n z d r o w i a p r a c o w n i k ó w . W p r z y p a d k u , g d y w z a k Ba d z i e p r a c y n i e m a t a k i e j o s o b y , n a l e |y w p i s a o d p o w i e d n i e
d a n e p r a c o d a w c y .
7 . Z a z n a c z y w Ba [c i w o d p o w i e d z w o k i e n k u .
8 . W p i s a w y n i k p r z e p r o w a d z o n e j o c e n y n a r a |e n i a p r a c o w n i k ó w n a c z y n n i k i b i o l o g i c z n e o b j t e z g Bo s z e n i e m w o d p o w i e d n i e
k o l u m n y t a b e l i :
8 . 1 . W p i s a n a z w y w s z y s t k i c h k o m ó r e k o r g a n i z a c y j n y c h , w k t ó r y c h w y s t p u j e n a r a |e n i e o b j t e z g Bo s z e n i e m .
8 . 2 . W p i s a n a z w y w s z y s t k i c h s t a n o w i s k p r a c y w p o s z c z e g ó l n y c h k o m ó r k a c h o r g a n i z a c y j n y c h w y m i e n i o n y c h w p k t . 8 . 1 ,
n a k t ó r y c h w y s t p u j e n a r a |e n i e o b j t e z g Bo s z e n i e m .
8 . 3 . W p i s a n a z w y w s z y s t k i c h c z y n n i k ó w b i o l o g i c z n y c h , n a k t ó r e n a r a |e n i s p r a c o w n i c y n a p o s z c z e g ó l n y c h s t a n o w i s k a c h
p r a c y w y m i e n i o n y c h w p k t . 8 . 2 .
8 . 4 . W p i s a n u m e r g r u p y z a g r o |e n i a d l a k a |d e g o c z y n n i k a b i o l o g i c z n e g o w y m i e n i o n e g o w p k t . 8 . 3 z g o d n i e z W y k a z e m
c z y n n i k ó w b i o l o g i c z n y c h s z k o d l i w y c h d l a z d r o w i a s t a n o w i c y m z a Bc z n i k n r 1 d o R o z p o r z d z e n i a .
8 . 5 . W p i s a l i c z b p r a c o w n i k ó w n a r a |o n y c h n a d z i a Ba n i e k a |d e g o z c z y n n i k ó w b i o l o g i c z n y c h w y m i e n i o n y c h w p k t . 8 . 3 .
8 . 6 . W p i s a c z a s n a r a |e n i a n a p o s z c z e g ó l n e c z y n n i k i b i o l o g i c z n e w y m i e n i o n e w p k t . 8 . 3 n a d a n y m s t a n o w i s k u p r a c y :
a ) l i c z b a g o d z i n w m i e s i c u ; b ) l i c z b a d n i w r o k u .
8 . 7 . P o d a k r ó t k i o p i s r o d z a j u w y k o n y w a n e j p r a c y n a k a |d y m z e s t a n o w i s k p r a c y w y m i e n i o n y c h p k t . 8 . 2 .
9 . W p i s a Bc z n l i c z b p r a c o w n i k ó w n a r a |o n y c h n a c z y n n i k i b i o l o g i c z n e o b j t e z g Bo s z e n i e m ( k a |d a o s o b a l i c z o n a j e s t t y l k o
j e d e n r a z , b e z w z g l d u n a l i c z b c z y n n i k ó w b i o l o g i c z n y c h , n a j a k i e j e s t n a r a |o n a ) .
1 0 . W p i s a w s z y s t k i e r o d z a j e p r z e w i d y w a n y c h [r o d k ó w z a p o b i e g a w c z y c h .
3