�� Cukrzyca jest to grupa chor�b o r�|nej etiologii,
charakteryzujcych si przewlekB hiperglikemi
spowodowan zaburzeniem wydzielania i/albo
dziaBania insuliny bdz kombinacj obu tych stan�w.
W wyniku choroby dochodzi do przewlekBego
uszkodzenia, zaburzeD czynno[ci i niewydolno[ci
r�|nych narzd�w, w tym oczu, nerek i nerw�w.
Osoby z cukrzyc s obci|one zwikszonym
ryzykiem choroby wieDcowej oraz mia|d|ycy ttnic
obwodowych i m�zgowych.
Raport Grupy Konsultacyjnej WHO (1999)
Epidemiologia
Cukrzyca:
dotyczy ok. 5% populacji [wiata
w latach 1995-2025 liczba chorych w krajach
rozwinitych zwikszy si o 43%, a w krajach
rozwijajcych si (w tym w krajach Europy
Zrodkowej i Wschodniej) zwikszy si a| o 170%
(WHO)
zajmuje w skali wielko[ci obci|enia spoBecznego
drugie miejsce po chorobie niedokrwiennej serca,
pochBaniajc co okoBo 5% caBkowitego bud|etu
sBu|by zdrowia
Epidemiologia
w Polsce w cigu najbli|szych 20 lat znaczco
zwikszy si liczba os�b chorych na cukrzyc dziki
wydBu|eniu czasu |ycia , zmianie stylu |ycia, oraz
zmianie zachowaD dietetycznych
obecnie w Polsce mamy okoBo 2 mln ludzi z
cukrzyc, z czego ok. 800 tys. os�b nie wie, |e ma t
chorob
w populacji Warszawy, u os�b dorosBych wskaznik
chorobowo[ci z powodu cukrzycy wynosiB w 2000 r.
6,1%
Epidemiologia
Tylko 50% przypadk�w cukrzycy jest wykrytych i
poddanych terapii, w[r�d nich dominuj pacjenci z
typem 2 okoBo 80-90%.
PozostaBe 50% to tzw. cukrzyca nieznana , kt�ra
zostaje po raz pierwszy rozpoznana podczas badaD
epidemiologicznych.
Epidemiologia
typowe objawy cukrzycy (polidypsja, poliuria,
ubytek masy ciaBa, osBabienie, zaka|enia) wystpuj
rzadko, nie przekraczajc 30% wszystkich
przypadk�w zaburzeD gospodarki wglowodanowej, a
50% przypadk�w w grupie rozpoznanej cukrzycy
[Screen-Pol 1998]
[redni czas od pocztku choroby do rozpoznania
wynosi 9-12 lat
w momencie rozpoznania ju| co trzecia osoba z
cukrzyc ma okre[lone uszkodzenia narzdowe, a
powikBania nie leczonej cukrzycy wystpuj ju| w
ponad 50% przypadk�w [UKPDS].
Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy
Inne swoiste
Cukrzyca
typy cukrzycy
typu 2
Dysfunkcja kom�rek beta uwarunkowana genetycznie
(MODY)
Defekty dziaBania insuliny uwarunkowane genetycznie
Choroby cz[ci zewntrzwydzielniczej trzustki:
Cukrzyca
zapalenie, uraz, nowotwory, inne
Endokrynopatie: akromegalia, choroba Cushinga,
glukagonoma, guz chromochBonny nadnerczy
Cukrzyca wywoBana przez leki i substancje chemiczne
Infekcje: r�|yczka wrodzona, wirus cytomegalii
Cukrzyca
Cukrzyca
typu 1
ci|arnych
Inne zespoBy genetyczne zwizane niekiedy z cukrzyc
(Zesp�B Klinefeltera, Turnera)
Raport Grupy Konsultacyjnej WHO (1999)
Kryteria rozpoznawania cukrzycy
wg WHO
��
Objawy cukrzycy oraz przypadkowe oznaczenie
Objawy cukrzycy oraz przypadkowe oznaczenie
glikemii we krwi e" 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
glikemii we krwi e" 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
��
St|enie glukozy na czczo e" 126 mg/dl
St|enie glukozy na czczo e" 126 mg/dl
(7 mmol/l)
(7 mmol/l)
[na czczo = bez jedzenia minimum 8 godzin]
[na czczo = bez jedzenia minimum 8 godzin]
��
St|enie glukozy w 2 godz. OGTT e" 200 mg/dl
St|enie glukozy w 2 godz. OGTT e" 200 mg/dl
(11,1 mmol/l)
(11,1 mmol/l)
Zasady oznaczania glikemii w celu
rozpoznawania cukrzycy
��
oznaczenia powinno si wykonywa w osoczu krwi
oznaczenia powinno si wykonywa w osoczu krwi
|ylnej
|ylnej
��
pr�bk krwi nale|y w mo|liwie kr�tkim czasie
pr�bk krwi nale|y w mo|liwie kr�tkim czasie
dostarczy do laboratorium, a krwinki oddzieli od
dostarczy do laboratorium, a krwinki oddzieli od
osocza do 60 minut po pobraniu materiaBu
osocza do 60 minut po pobraniu materiaBu
��
je[li nie jest to mo|liwe, do pobieranej krwi nale|y
je[li nie jest to mo|liwe, do pobieranej krwi nale|y
doda substancje hamujce glikoliz
doda substancje hamujce glikoliz
��
w celach diagnostycznych nie mo|na stosowa
w celach diagnostycznych nie mo|na stosowa
oznaczeD st|enia glukozy w peBnej krwi |ylnej lub
oznaczeD st|enia glukozy w peBnej krwi |ylnej lub
wBo[niczkowej wykonywanych za pomoc
wBo[niczkowej wykonywanych za pomoc
glukometr�w.
glukometr�w.
Zasady przeprowadzania
doustnego testu tolerancji glukozy.
��
przed przeprowadzeniem testu nie nale|y zmienia diety, a w
przed przeprowadzeniem testu nie nale|y zmienia diety, a w
szczeg�lno[ci ogranicza spo|ycia wglowodan�w.
szczeg�lno[ci ogranicza spo|ycia wglowodan�w.
��
pobranie wyj[ciowej pr�bki krwi |ylnej w celu wykonania
pobranie wyj[ciowej pr�bki krwi |ylnej w celu wykonania
oznaczenia st|enia glukozy w osoczu;
oznaczenia st|enia glukozy w osoczu;
��
pacjent wypija 75 g (dzieci 1,75 g/kg mc. do 75 g) bezwodnej
pacjent wypija 75 g (dzieci 1,75 g/kg mc. do 75 g) bezwodnej
glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml wody w cigu 5 minut;
glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml wody w cigu 5 minut;
��
po obci|eniu pacjent pozostaje w spoczynku, w pozycji
po obci|eniu pacjent pozostaje w spoczynku, w pozycji
siedzcej;
siedzcej;
��
po 120 minutach po wypiciu glukozy nale|y pobra drug
po 120 minutach po wypiciu glukozy nale|y pobra drug
pr�bk krwi |ylnej w celu oznaczenia st|enia glukozy w
pr�bk krwi |ylnej w celu oznaczenia st|enia glukozy w
osoczu
osoczu
Interpretacja oznaczenia glikemii na
czczo
norma:
<� 6,1mmol/l (<�110mg/dl)
nieprawidBowa glikemia na czczo:
e" 6,1mmol/l (e" 110mg/dl) i <� 7,0mmol/l (<�126mg/dl)
cukrzyca:
e" 7,0mmol/l (e"126mg/dl),
(wymaga potwierdzenia w ponownym badaniu)
Interpretacja dwugodzinnego testu
obci|enia 75g glukozy
upo[ledzona tolerancja glukozy:
w 2 godzinie testu glikemia wynosi e" 7,8mmol/l
(e"140 mg/dl) i <� 11,1mmol/l
(<� 200 mg/dl).
cukrzyca:
w 2 godzinie testu glikemia wynosi e" 11,1mmol/l (e"
200 mg/dl)
Zasady leczenia cukrzycy typu 2
I. Leczenie niefarmakologiczne
prozdrowotny tryb |ycia
modyfikacja |ywienia - dieta cukrzycowa
leczniczy trening mi[niowy
II. Leczenie farmakologiczne
1. Majce na celu uzyskanie prawie-normoglikemii
leki �-cytotropowe
leki zmniejszajce insulinooporno[
leki zwalniajce wchBanianie glukozy
insulina
2. Normalizujce inne zaburzenia skojarzone z cukrzyc
leczenie wieloczynnikowe
III. Edukacja terapeutyczna i ocena jako[ci leczenia
IV. Leczenie chor�b towarzyszcych
Cele leczenia cukrzycy
Wyeliminowanie objaw�w zwizanych z hiperglikemi
Uzyskanie jako[ci |ycia zapewniajcej odczuwanie wBasnej
warto[ci oraz indywidualnej i spoBecznej satysfakcji
Skuteczne zapobieganie ostrym i przewlekBym powikBaniom
tej choroby
Eliminacja inwalidztwa, zwikszenie sprawno[ci i normalizacja
stylu |ycia
Osignicie przez chorych na cukrzyc dBugo[ci |ycia
odpowiadajcej [redniemu okresowi |ycia w populacji og�lnej,
do kt�rej nale|
Leczenie cukrzycy typu 2
Stopniowane podej[cie :
1. dieta + zwikszenie aktywno[ci
fizycznej
2. lek doustny - monoterapia
3. kombinacja lek�w doustnych
4. lek doustny + insulina
5. insulina
Dieta cukrzycowa
��
zapotrzebowanie energetyczne
��
waga nale|na x 32 w przypadku lekkiej pracy
fizycznej (jest to najczstsza sytuacja)
��
waga nale|na x 40 w przypadku [rednio ci|kiej
pracy fizycznej.
��
waga nale|na x 48 w przypadku ci|kiej pracy
fizycznej
��
waga nale|na w kg
��
dla m|czyzn: Wzrost -100
��
dla kobiet: Wzrost - 10% -100
��
waga idealna Ideal Body Weight
��
50+ ((wzrost-150)x 0,6) dla kobiet
��
50+ ((wzrost-150)x 0,7) dla m|czyzn
Dieta cukrzycowa
15%
55%
wglowodany
30%
tBuszcze
biaBka
Modyfikacja stylu |ycia
��
zwikszenie aktywno[ci fizycznej biorc pod
uwag stan wydolno[ci kr|eniowo-oddechowej,
stan narzdu ruchu, warto[ci ci[nienia ttniczego
krwi i wiek pacjenta.
��
regularny wysiBek trwajcy 30-60minut minimum
3 razy w tygodniu
��
wskazane s systematyczne spacery ze stopniowo
wydBu|anym ich dystansem, pBywanie, wiczenia
w basenie, jazda na rowerze, gimnastyka
rekreacyjna, jogging itp
WysiBek fizyczny- efekty niepo|dane
" Zaburzenia ze strony ukBadu kr|enia:
-
wywoBanie lub nasilenie dolegliwo[ci dBawicowych,
-
wzrost ci[nienia ttniczego krwi,
-
powysiBkowe niedoci[nienie ortostatyczne.
" Mikroangiopatia:
-wylewy krwi do siatk�wki,
-
nasilenie biaBkomoczu,
-
przyspieszenie innych uszkodzeD spowodowanych mikroangiopati.
" Zaburzenia metaboliczne:
-
nasilenie hiperglikemii lub pojawienie si ketonurii,
-
wywoBanie hipoglikemii u chorych leczonych pochodnymi
sulfonylomocznika,
-powstanie kwasicy mleczanowej u chorych otrzymujcych biguanidy.
" Zaburzenia ze strony ukBadu mi[niowo- szkieletowego:
-
wywoBanie traumatycznych owrzodzeD st�p u os�b z neuropati czuciow,
-
zBamanie ko[ci spowodowane osteoporoz lub niedokrwieniem ko[ci
-
uszkodzenie gaBki ocznej, wylewy krwi do gaBki ocznej.
Leczenie cukrzycy
��
Je|eli dieta + modyfikacja stylu |ycia konsekwentnie
realizowane w cigu 2-3 miesicy nie przynosz
rezultat�w pod postaci wyr�wnania cukrzycy nale|y
zastosowa farmakoterapi
Farmakoterapia cukrzycy typu 2
��
Leki pobudzajce sekrecj insuliny
��
a. pochodne sulfonylomocznika
��
b. glinidy
��
Leki zwikszajce wra|liwo[ na insulin
��
a. metformina
��
b. tiazolidinediony
��
Leki hamujce wchBanianie glukozy
��
Insuliny
��
wieprzowe
��
ludzkie
��
analogi insulin
Rodzaje insulin
��
SzybkodziaBajce (Humalog, NovoRapid, Apidra)
��
Kr�tkodziaBajce (Humulin R, Actrapid)
��
O po[rednim czasie dziaBania (Humulin N, Insulatard)
��
DBugodziaBajce (Humulin U, Humulin L, Ultratard HM)
��
DBugodziaBajce analogi Lantus, Detemir
��
SzybkodziaBajca insulina w postaci wziewnej (Exubera)
Konsekwencje cukrzycy
choroby ukBadu sercowo-
nefropatia stanowi
naczyniowego, przede
powa|ny problem
wszystkim zawaB serca i
w cukrzycy, w
m�zgu, odpowiadaj za
skrajnych
60-70% zgon�w tej
przypadkach
subpopulacji. Ryzyko
zgonu z przyczyn
prowadzc do
sercowo-naczyniowych
schyBkowej
jest 2-4 razy wy|sze ni| u
niewydolno[ci
os�b bez cukrzycy
nerek.
retinopatia cukrzycowa ryzyko amputacji jest 15-46x
stanowi gB�wn przyczyn wiksze u chorych na
[lepoty w dorosBej cz[ci cukrzyc w por�wnaniu z
populacji. osobami bez cukrzycy
definicja
ZespoBem stopy
cukrzycowej okre[la si
zesp�B objaw�w
klinicznych zwizanych
ze zmianami na stopach
os�b chorujcych na
cukrzyc przez wiele lat.
Zmiany te mog dotyczy
sk�ry, tkanki podsk�rnej,
mi[ni lub ko[ci
Znaczenie
��
Najbardziej bolesn konsekwencj zespoBu stopy
cukrzycowej jest amputacja.
��
okoBo 70% wszystkich wykonywanych na [wiecie
amputacji jest wykonywana w[r�d chorych na
cukrzyc.
��
liczba amputacji koDczyn w[r�d chorych na cukrzyc
nie zmniejsza si, a nawet ro[nie.
��
midzynarodowe programy, midzynarodowe
deklaracje, zobowiazuj poszczeg�lne kraje do
wzmo|enia wysiBk�w, majcych na celu ograniczenie
liczby amputacji, np. o 50%.
epidemiologia
��
zesp�B stopy cukrzycowej w Polsce wystpuje u
0,6-2% os�b z cukrzyc typu 1 oraz u 12-18% chorych z
cukrzyc typu 2
��
czsto[ amputacji 6,3%
��
czas hospitalizacji 50 dni
uproszczony podziaB
��
owrzodzenie neurogenne; prawie 3/4 st�p
cukrzycowych jest etiologii neurogennej
��
zgorzel naczyniopochodn, czyli stop
niedokrwienn
��
posta mieszan
coroczna ocena stanu stopy u
chorego z cukrzyc
��
badanie takie powinno by przeprowadzane przez
lekarza pierwszego kontaktu, diabetologa lub
wyspecjalizowan pielgniark
��
nie wymaga specjalistycznego sprztu
��
chory musi zdj skarpety
��
badajcy powinien oceni nie tylko stopy, ale i caBe
koDczyny dolne
nale|y zwr�ci uwag na
��
ksztaBt st�p
��
stan sk�ry
��
ttno na ttnicy grzbietowej stopy i na wysoko[ci
kostek
��
czucie wibracji i b�lu
��
stan obuwia chorego
��
jako[ skarpet
Mikrobiologia zaka|eD
��
zaka|enia pierwotne (G+): Staphylococcus i Streptococcus,
��
zaka|enia p�|niejsze (gdy rana trwa dBu|ej ni|
2 mies., : beztlenowce,grzyby, paBeczka ropy bBkitnej lub
MRSA).
��
infekcje dro|d|akami (prawie 2 proc.), kt�re bardzo zle si
lecz.
��
czasami w posiewie pojawiaj si Acinetobacter,
Enterobacter lub Klebsiella.
Zesp�B stopy cukrzycowej
niedokrwiennej
��
drugi co do czsto[ci zesp�B makroangiopatii w
cukrzycy
��
jest zachowanie unerwienia czuciowego, a co za
tym idzie wzmo|one odczuwanie b�lu
��
kliniczne objawy upo[ledzenia ukrwienia
��
blado[ stopy i gorsze jej ucieplenie
��
zwikszona podatno[ na infekcje oraz na
urazowo[
��
sucha martwica
��
zgorzel wilgotna albo zaka|ona
Zesp�B stopy cukrzycowej
niedokrwiennej
Zesp�B stopy cukrzycowej
neuropatycznej
Leczenie chirurgiczne
��
amputacje,
��
rewaskularyzacja,
��
udra|nianie naczyD,
��
omijajce przeszczepienia naczyniowe,
��
zakBadanie protez naczyniowych (tzw. stent�w),
��
przezsk�rna angioplastyka.
��
przeszczepienia pBatk�w sk�ry, szczeg�lnie u chorych z
ranami znacznych rozmiar�w
leczenie zachowawcze
��
Wyr�wnanie cukrzycy
��
Eradykacja
��
Opatrunki
��
Poruszanie si chorych
��
Rehabilitacja
��
Leczenie farmakologiczne
Opracowanie rany
��
usuwanie cz[ci martwiczych owrzodzenia
��
chirurgiczne opracowanie rany
��
przepBukiwanie rany wod utlenion i roztworem 10%
soli kuchennej
��
opatrunki hydrokoloidowe, alginaty i pianki
��
nastpowe natBuszczanie sk�ry wok�B owrzodzenia
opatrunki miejscowe
��
opatrunki o dziaBaniu enzymatycznym (kolagenaza -
Iruxol Mono)
��
hydro|ele - Nu-Gel, Intra Side Gel
��
hydrokoloidy - Granuflex, Inadine
��
preparaty alginowe - Fibracol
��
preparaty ludzkiej sk�ry (Apligraf, Dermagraft)
Poruszanie si
��
odci|anie stopy neurogennej
��
marszowy opatrunek gipsowy
��
pneumatyczne obuwie bdz odci|enie z u|yciem kul
��
marsze pokonujce b�l u os�b z chorob naczyniow
n�g