��Polski Przegld Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A
strukturalnie i organizacyjnie cz[ szpitala lub oddziaBu
szpitalnego, w skBad kt�rej wchodz odpowiednio przy-
OddziaBy udarowe zadania i organizacja
stosowane dla opieki nad chorymi z udarem sale cho-
Stroke units role and organization
rych, w tym odpowiednio wyposa|ona sala intensywnego
Iwona SarzyDska-DBugosz nadzoru (minimum 3 B�|ka) oraz sale pobytu chorych
w okresie podostrym. Odpowiednio przygotowany, wielo-
II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
specjalistyczny zesp�B pracownik�w medycznych (zesp�B
SBowa kluczowe: udar, pododdziaB udarowy, organizacja
udarowy) powinien sprawowa wyBcznie lub prawie
Key words: stroke, stroke unit, organization
wyBcznie opiek nad chorymi z udarem m�zgu. Niezbd-
ne jest zapewnienie caBodobowego i nieograniczonego
System pomocy i opieki dla chorych po udarze m�zgu
dostpu do badaD neuroobrazowych (przynajmniej CT)
powinien obejmowa: profilaktyk pierwotn udaru m�z-
i diagnostyki laboratoryjnej.
gu, edukacj spoBeczn na temat czynnik�w ryzyka i obja-
Postpowanie lekarskie w pierwszych godzinach ho-
w�w udaru m�zgu, pomoc przedszpitaln, leczenie uda-
spitalizacji powinno by ukierunkowane przede wszyst-
ru w okresie ostrym, profilaktyk wt�rn, rehabilitacj, jak
kim na: postawienie rozpoznania (r�|nicowanie udaru
r�wnie| staB kontrol jako[ci caBego systemu. Najwa|niej-
niedokrwiennego i krwotocznego oraz wykluczenie innych
szym elementem tego systemu jest oddziaB (pododdziaB)
ni| udar przyczyn zachorowania), ustalenie przyczyny
udarowy. Od lat 90. XX wieku twierdzono, |e rozw�j
udaru i identyfikacj czynnik�w ryzyka, analiz wskazaD
i stosowanie nowych metod leczenia ostrej fazy udaru m�z-
do intensywnej opieki neurologicznej oraz specjalnego
gu s tak samo istotne, jak wBa[ciwa organizacja opieki
rodzaju leczenia (tromboliza, leczenie przeciwzakrzepo-
nad pacjentem z udarem. Optymalizacja procesu diagno-
we) Ponadto nale|y zapobiega, wykrywa oraz leczy
stycznego i leczniczego chorych z udarem oraz wBa[ciwa,
wczesne powikBania, a tak|e ustali plan rehabilitacji
wczesna rehabilitacja pacjent�w jest zadaniem wyspecja-
ukierunkowany na osignicie indywidualnie okre[lonych
lizowanych zespoB�w udarowych w wyodrbnionych
cel�w. Ka|dy pododdziaB udarowy powinien mie opraco-
strukturalnie oddziaBach/pododdziaBach udarowych. U|y-
wane protokoBy postpowania (na podstawie og�lnie obo-
wa si r�|nych definicji oddziaBu udarowego , jednak
wizujcych zaleceD, ale dostosowane do wBasnych mo|li-
jedn z najpopularniejszych jest zaproponowana przez Eu-
wo[ci i do[wiadczeD). Wa|nym elementem optymalnego
ropejsk Inicjatyw Udarow (EUSI, European Stroke Ini-
leczenia i rehabilitacji pacjent�w z udarem m�zgu s regu-
tiative). Zgodnie z ni, oddziaB udarowy to oddziaB szpi-
larne i odpowiednio czste zebrania zespoBu udarowego
talny, na kt�rym wyBcznie lub niemal wyBcznie leczeni
po[wicone omawianiu stanu poszczeg�lnych pacjent�w.
s pacjenci z udarem m�zgu poprzez specjalnie przygoto-
Grupa ekspert�w z Koalicji Ataku M�zgu (BAC, Brain
wany do tego personel i wielodyscyplinarny spos�b le-
Attack Coalition) zapropnowaBa wyodrbnienie 2 rodza-
czenia i opieki [1].
j�w o[rodk�w udarowych: podstawowych (primary) i re-
W ostatnich kilkunastu latach przeprowadzono wiele
ferencyjnych, wysokospecjalistycznych (comprehensive).
badaD oceniajcych wyniki leczenia chorych po udarze
W Polsce tak|e istnieje potrzeba stworzenia dw�ch rodza-
m�zgu na oddziaBach udarowych oraz na oddziaBach bez
j�w pododdziaB�w udarowych, zwBaszcza ze wzgldu na
wyodrbnionych strukturalnie pododdziaB�w udaro-
istotne r�|nice w wyposa|eniu i dostpno[ci do okre[lo-
wych. W przeprowadzonych metaanalizach uzyskano po-
nych badaD, zabieg�w i konsultacji w polskich szpitalach
twierdzenie, |e leczenie na oddziaBach udarowych wi|e
oraz szczeg�lne potrzeby diagnostyczne i terapeutyczne
si z 3-procentow bezwzgldn redukcj caBkowitej [mier-
niekt�rych chorych po udarze m�zgu.
telno[ci, 2-procentow redukcj liczby os�b wymagajcych
Podstawowe pododdziaBy udarowe to pododdziaBy do-
dBugotrwaBej opieki w zakBadach opiekuDczo-leczniczych
stpne dla wszystkich chorych, posiadajce niezbdny
oraz 5-procentowym zmniejszeniem liczby os�b zale|nych
wielodyscyplinarny personel, infrastruktur i programy
od innych [2]. W wynikach badaD oceniajcych efekty po
leczenia wikszo[ci pacjent�w z ostrym udarem m�zgu
5 10 latach obserwacji potwierdzono istotny wpByw tak-
w tym do|ylnego stosowania rekombinowanego tkan-
|e na dBugotrwaBe rokowanie.
kowego aktywatora plazminogenu w oknie terapeutycz-
W poszczeg�lnych krajach oddziaBy udarowe maj nie-
nym do 3 godzin. Zadaniami podstawowego pododdziaBu
co odmienn struktur i zasady funkcjonowania, istniej
udarowego s wic: diagnozowanie i leczenie udaru m�z-
r�|ne wytyczne dotyczce struktury i wyposa|enia pod-
gu wedBug aktualnych zaleceD, rozpoznawanie i leczenie
oddziaB�w udarowych oraz stwierdza si r�|nice w pozio-
czynnik�w ryzyka udaru, wdro|enie indywidualnego pro-
mie zaawansowania tworzonej sieci oddziaB�w udarowych,
gramu profilaktyki wt�rnej oraz rozpoczcie indywidual-
proces tworzenia kt�rej rozpoczto w Polsce w 1997 ro-
nego programu rehabilitacji [4].
ku. W 2000 roku w ramach Narodowego Programu Profi-
Referencyjne (wysokospecjalistyczne) pododdziaBy
laktyki i Leczenia Udaru M�zgu (NPPiLUM) opracowano
udarowe o rozszerzonym profilu diagnostyczno-terapeu-
projekt sieci obejmujcej 120 oddziaB�w udarowych na te-
tycznym powinny zabezpiecza wysokiej jako[ci opiek
renie Polski. Ustalono, |e oddziaBy udarowe powinny za-
dla niekt�rych pacjent�w z ci|kim udarem m�zgu, du-
bezpiecza obszar o promieniu do 80 km, tak aby chory
|ym deficytem neurologicznym lub chorob wielonarz-
miaB mo|liwo[ dotarcia do szpitala w czasie nie dBu|-
dow. O[rodki takie musz posiada niezbdny personel,
szym ni| 2 godziny. Grupa ekspert�w NPPiLUM opraco-
infrastruktur i programy diagnostyczno-lecznicze dla tych
waBa rekomendacje dotyczce struktury, personelu oraz
pacjent�w z udarem m�zgu, kt�rzy wymagaj intensywnej
wyposa|enia pododdziaB�w udarowych w Polsce [3]. Aby
opieki medycznej i/lub chirurgicznej, wyspecjalizowanych
istniaB pododdziaB udarowy, musi zosta wyodrbniona
badaD neuroobrazujcych lub leczenia interwencyjnego
www.ppn.viamedica.pl
16
Kurs 2. Leczenie ostrej fazy udaru m�zgu
chirurgicznego czy metodami endowaskularnymi. ria. W 2005 roku do sieci pododdziaB�w udarowych
Szczeg�lnymi zadaniami takich wysokospecjalistycznych w Polsce nale|y wpisa 105 pododdziaB�w udarowych,
pododdziaB�w udarowych s midzy innymi: diagno- a 58 z nich to oddziaBy caBkowicie speBniajce standardowe
zowanie i leczenie udaru m�zgu u os�b mBodych, kryteria. Natomiast w 2007 roku mieli[my 111 pododdzia-
z uwzgldnieniem tak zwanych rzadkich etiologii udaru B�w udarowych, w tym 5 referencyjnych (wysokospecjali-
(zespoBy nadkrzepliwo[ci, zapalenia naczyD, zespoBy stycznych) pododdziaB�w udarowych oraz 51 speBniajcych
genetycznie uwarunkowane itd.) oraz diagnozowanie i le- standardowe kryteria. Najcz[ciej stwierdzanymi odstp-
czenie przypadk�w szczeg�lnych (udar w przebiegu cho- stwami, przyczyniajcymi si do ni|szego zaklasyfikowa-
r�b ukBadowych, podejrzenie malformacji naczyniowych nia pododdziaB�w udarowych we wszystkich latach, byBy:
itd.). W referencyjnych pododdziaBach udarowych mogBy- niedob�r personelu oraz niedostatki aparaturowe.
by by wprowadzane i oceniane procedury diagnostyczne Podsumowujc, mo|na stwierdzi, |e sie pododdzia-
oraz terapeutyczne, dla stosowania kt�rych rekomenda- B�w oddziaB�w udarowych na terenie Polski rozwija si
cje nie s jeszcze ustalone (brak wynik�w kontrolowanych, bardzo dynamicznie, a kierunek rozwoju jest zgodny
randomizowanych badaD klinicznych) jednak wstpne re- z europejskimi i [wiatowymi zaleceniami. Obecnie istnie-
zultaty ich stosowania s obiecujce. PrzykBadami takich je potrzeba dalszego doposa|enia w niezbdny sprzt oraz
procedur s: endowaskularne interwencje w przypadku wymiany sprztu ju| przestarzaBego, a tak|e uzupeBnienia
ostrej niedro|no[ci ttnicy wewntrzczaszkowej (dottni- niedobor�w wyksztaBconej kadry medycznej w istniej-
cze leczenie trombolityczne, mechaniczne usuwanie skrze- cych pododdziaBach udarowych. Kolejnym bardzo wa|-
plin, angioplastyka), kraniotomia w przypadku zBo[liwego nym celem powinno by stworzenie nastpnych referen-
zawaBu w obrbie ttnicy [rodkowej m�zgu, angioplasty- cyjnych pododdziaB�w udarowych.
ka i stentowanie ttnic szyjnych w odcinku zewntrzczasz-
Pi [mi enni ct wo
kowym czy procedury mikrochirurgiczne w przypadku cho-
1. Kaste M., Olsen T.S., Orgogozo J.M. i wsp. for the EUSI Executive Committee:
roby du|ych naczyD. Dodatkowo wielospecjalistyczne
Organization of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. Cerebro-
pododdziaBy udarowe powinny [wiadczy pomoc w dia-
vasc. Dis. 2000; 10 (supl. 3): 1 11.
2. The Stroke Unit Trialists Collaboration: organized inpatient (stroke unit) care
gnostyce i leczeniu pacjent�w trafiajcych do podsta-
after stroke (Cochrane Review). W: The Cochrane Library. Issue 3. Update Soft-
wowych oddziaB�w udarowych, jak r�wnie| powinny
ware, Oxford 2003.
prowadzi szkolenia dla specjalist�w z podstawowych 3. Grupa Ekspert�w NPPiLUM: Rekomendacje Grupy Ekspert�w Narodowego Pro-
gramu Profilaktyki i Leczenia Udaru M�zgu. Organizacja pododdziaB�w udaro-
pododdziaB�w udarowych w regionie oraz dla spoBeczeD-
wych. Neurol. Neurochir. Pol. 2003; 37 (supl. 6): 11 15.
stwa [5].
4. Alberts M.A., Hademenos G., Latchaw R.E. i wsp. for the Brain Attack Coalition:
Recommendations for the establishment of primary stroke centers. J. Am. Med.
W ostatnich latach w Polsce uzyskano istotny postp w za-
Assoc. 2000; 283: 3102 3109.
kresie rozwoju sieci pododdziaB�w udarowych. W 1997 roku
5. Alberts M.A., Latchaw R.E., Selman W.R. i wsp. for the Brain Attack Coalition:
w Polsce funkcjonowaBy tylko 3 pododdziaBy udarowe. Recommendations for Comprehensive Stroke Centers. A consensus statement
from the Brain Attack Coalition. Stroke 2005; 36: 1597 1616.
W 2000 roku w Polsce istniaBy 23 pododdziaBy udarowe,
a 12 z nich speBniaBo kryteria standardowego oddziaBu uda-
Adres do korespondencji: dr med. Iwona SarzyDska-DBugosz
rowego, pozostaBe byBy we wczesnych etapach rozwoju.
II Klinika Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii
ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa
W 2003 roku w Polsce byBo ju| 97 pododdziaB�w udaro-
tel.: 0 22 458 27 95, faks: 0 22 842 40 23
wych, a 20 z nich to poddziaBy w peBni speBniajce kryte-
e-mail: idlugosz@ipin.edu.pl
www.ppn.viamedica.pl
17