72262

AKADEMIA GÓRNICZO-HUTNICZA im. Stanisława Staszica w Krakowie

KARTA INFORMACYJNA

na I rok studiów stacjonarnych drugiego stopnia, rok akademicki 2011/2012

Ja, niżej podpisany(a) podejmuję studia w Akademii Górniczo-Hutniczej na Wydziale: Inżynierii Materiałowej i Ceramiki kierunek: Technologia Chemiczna Imię: Ewelina Nazwisko: Stachowicz

Imię ojca: Tadeusz PESEL: 89111601247

Adres stałego zamieszkania: ul.Bukowa 2, 26-110 Skarżysko-Kamienna Przynależność do WKU:

Równocześnie oświadczam, że:

- nie jestem studentką innego wydziału/kierunku/uczelni,

w razie podjęcia innych studiów zobowiązuję się zawiadomić o tym Dziekanat Wydziału,

- wyrażam zgodę na wykonanie i przechowywanie kopii dowodu osobistego (niezbędne w związku z rozporządzeniem Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 2 listopada 2006 r. w sprawie dokumentowania przebiegu studiów).

- wyrażam zgodę w myśl art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) na udostępnienie moich danych osobowych Miejskiemu Przedsiębiorstwu Komunikacyjnemu S.A. z siedzibą w Krakowie przy ul. Św. Wawrzyńca 13 w celu umożliwienia wykorzystania elektronicznej legitymacji studenckiej jako nośnika programu Krakowskiej Karty Miejskiej.

Kraków, dnia 20-02-2012 r.

jtodpis kandydata