3389187759

Lp.

Rodzaj kosztów

Całość zadania zgodnie z urnowi) (w zl) Wypełnić zgodnie z kosztorysem

Poprzedni okres sprawozdawczy (w zł)” Wypełnić jedynie w przepadku składania sprawozdania cząkciowego

Bieżący okres sprawozdawczy - za okres realizacji zadania publicznego (w zl) Wpisać faktycznie poniesione wydatki związane z realizacją zadania.

|

i £■ | !?

pokryty z finansowych środków własnych. środków adresatów zadania publicznego

z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy

j

z tego z pokryty dotacji

finansowych środków własnych, środków z innych adresatów zadania publicznego

z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy

1

z tego pokryty z dotacji

finansowych środków własnych. środków adresatów zadania publicznego

z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy

merytoryczne (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez ...(nazwa Zleceniobiorcy) 1)........ 2)........

II

Koszty obsługi zadania publicznego, w tym administracyjne (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez ...(nazwa Zleceniobiorcy)''^1: 1)........ 2)........

III

Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez ...(nazwa Zleceniobiorcy)^81: 1)........ 2)........

IV

Ogółem

Wprzypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informacją o swoich kosztach.

4