3784498429

Miejska Biblioteka Publiczna w Chrzanowie Dział Informacji Regionalnej

ul. Broniewskiego 10 c, tel. 32 763 27 48 e-mail regionalia@mbp.chrzanow.pl www.mbo.chrzanow.ol

IKarta

DEKLARACJA ZGODY NA ARCHIWIZACJĘ WSPOMNIEŃ

Miejska Biblioteka Publiczna w Chrzanowie razem z Fundacją Ośrodka KARTA wspólnie prowadzą projekt Archiwum Historii Mówionej zajmujący się gromadzeniem, opracowywaniem i udostępnianiem relacji biograficznych świadków XX wieku.

1. Ja, niżej podpisany/podpisana*

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania, numer telefonu

Wyrażam zgodę na archiwizacje moich wspomnień w Archiwum Historii Mówionej Ziemi Chrzanowskiej.

Relację przekazałem/przekazałam*......................................................................................................................

działającemu/działającej* na rzecz Miejskiej Biblioteki Publicznej w Chrzanowie.

2. Relacja ma formę nagrania audio/video*.

3. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na wykorzystanie mojej relacji oraz mojego wizerunku i wizerunku osób z mojej rodziny uwidocznionych na zdjęciach dla potrzeb projektu Archiwum Tradycji Mówionej: w edukacji, w pracy naukowej i publicystyce, na wystawach, w mediach drukowanych, telewizji, radiu i Internecie W związku z tym oświadczam również, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie mojej relacji i rozporządzanie nią oraz utworami powstałymi na jej podstawie przez Miejską Bibliotekę Publiczną w Chrzanowie oraz Fundację Ośrodka KARTA.

4. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późń. Zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miejską Bibliotekę Publiczną w Chrzanowie. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie i upublicznianie relacji z podaniem mojego nazwiska.

Data:........................................................... Podpis:

Deklaracja zgody na archiwizację wspomnień. Formularz został przygotowany na podstawie wytycznych Ośrodka KARTA.

program

rozwoju

bibliotek

Polsko Amerykańska Fundacja Wolności jest partnerem Fundacji Billa i Melindy Gates w przedsięwzięciu, które ma ułatwić polskim bibliotekom publicznym dostęp do komputerów, Internetu i szkoleń. Program Rozwoju Bibliotek w Polsce jest realizowany przez Fundację Rozwoju Społeczeństwa Informacyjnego.