2640093152

Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy

w rłZOSZOWiCJ

..35:078..Rzeszóv/.—tił. Hetmańska^-'120

_e    iWMy

■^Nl OR2EC2ENIBLEKARSKIE nr

(rok)

M⁵

W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego no podstawie art. 122 ust.........../l. pkt

ustawy z dnia 20 czerwca 1997 Prawo o ruchu drpgowyn] (Oz. U. z 2003 r. Nr 58 poz. 515 . z późn. zm.)

(mię I nazwtłko)

u Pani/Pana

peseu a w przypadku osoby, której nie nadano n^fE^EL - nazwa i numer dokumentu tożsamości

miejsce zamieszkania . ........

stwierdzam

0

brak / hrtnłenłe**) przeciska żart zdrowotnych lest posiadanie prawa jazdy kategorii

do kierowania pojazdami silnikowymi, do których wymagane

(2ftW (BjDt.-TrO » L""

B- ■€:'C1. D. 01. G-t-E. D+E. C1*E, D1*E oraz Pokierowania tramwajom “*),

Dala ponownego lub kontrolnego bu dania lekarskiego

Agnieszka Koziuk-Laskowska Lekarz uprawniony J<> Iwdań lekarskich

Wojewodę Podkarpackiego w Ksc-mmwm: 5063023

rftjf. U²’¹.:.

data wystawienia Objaśnienia:

*) Wpisać odpowiednią kwalflkocję prawną przeprowadzanego badania lekarskiego **) Niepotrzebne skreślić,

*••) Zaznaczyć właściwy kwadrat literką ,.X', a w przypadku braku badania wpisać ,.NB“.

**••) Wpisać właściwe kody l subkody ograniczali w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami za względu na stan zdrowia określone w części II. pkt 3.5, ppkl 1 -4.25131 załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 14 grudnia 2001 r w sprawie wzorów dokumentów stwierdzających uprawnienia do kierowania pojazdami (Oz. U. Nr 150. poz. 1879). Kody należy oddzielać znakiem J‘.

POUCZENIE • Od orzeczenia lokarskiego przysługuj odwołanie w lermtnlo 14 drt od dnia jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrodnlctwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, w trybę określonym w $12 rozporządzenia Ministra Zdrowa z dnia 7 stycznia 2004 r w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających 6ię o uprawnienia do kierowania pojazdami (Oz. U. Nr 2. poz. 15)'' * Orzeczenie lekarskie zostało wydltne w trybie określonym w 513 rozporządzenia Ministra Zdrowa z dnia 7 stycznia 2004 r w sprawie badań lekarskich kierowców I OBÓb ubiegających s-e o uprawnienia do kierowania pojazdami (Oz U Nr 2. poz 15) i je« ostateczne”

'' Niewłaściwe skreślić