5824845011

(miejscowość, data)

WNIOSKODAWCA:

Imię i Nazwisko

Adres

GMINNY ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ SP. Z O. O.; Ul. Kościelna ^ 6

v    '    21-411 Wojcieszków

WNIOSEK

O określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci wodociągowej/kanalizacyjnej

{ • ' • '

<

Bardzo proszę o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci:

Wodociągowej - zapotrzebowanie wody    _r.. ... rn^rn-c

kanalizacj i sanitarnej - ilość ścieków -.........,........ m³/m-c

Dla nieruchomości:położonej wm,    ............................ przy ul..........

działka geodezyjna nr ..    . .....Do wniosku -dołączam plan sytuacyjny przyłącza

..................................Sporządzony na kopii aktualnej mapy zasadraczęk

I. Oświadczam, że iestem    ------.. nieruchomości opisanej j.w. na

podstawie    w załączeniu przedkładam odpis tego

tytułu prawnego.

•'II. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż w przypadku braku osobistego odebrania warunków w terminie do 14 dni od złożenia wniosku, zostaną przesłane drogą pocztową.

UL Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego wniosku.

Czytelny podpis Wnioskodawcy ‘ • <pełńomo<aoika)

Załączniki:    '

1.    Plan sytuacyjny przyłącza na kopii -mapy zasadniczej—

2.    Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości,

3.    Pisemne zgody właścicieli nieraohomośoi, zarządcy dróg na wejście w teren celem—*

«vu

'A

:\

-6-