6004197952

Gdańsk, 3 lipca 2014 r.

Mariusz Nowak ul. Żuławska 198 08-123 Gdańsk

Wniosek

Proszą o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego następujących cztonków mojej rodziny:

Imią i nazwisko	Data urodzenia	PESEL	Miejsce zamieszkania	Stopień pokrewieństwa ze zgłaszającym	Czy członek rodziny pozostaje ze zgłaszającym we wspólnym gospodarstwie domowym	Czy członek rodziny posiada stopień niepełnosprawności. a jeśli tak, to jaki	Czy dziecko w wieku powyżej 18 lat nadal sią uczy
Filip Nowak	15.02.1989 r.	89021587612	jw.	syn	tak	nie	tak

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Jednocześnie zobowiązują sią do niezwłocznego poinformowania płatnika składek w razie zmiany danych podanych we wniosku oraz o zaistnieniu okoliczności pozbawiających osoby wymienione w zgłoszeniu prawa do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.

Mariusz Nowak