Stopień, nazwisko Imię (imiona) i imię ojca
Data urodzenia
Przydział służbowy Legitymację wydano dnia
Jednostka wydająca legitymację
Podfłiii^^^ szefa)
•tl.
Legitymacja ważna do dnia
MIHISTEBSTWO DBROHT NARODOWEJ Inspektorat Szkolenia
Warszawa