7227192333

Tabela 4. Przykład kartydictclycznc |4. s. 314|

KARTA DIETETYCZNA

Imię i nazwisko chorego:.....................................................

Wiek.......piet.....masa.......wzrost.......... BMI........ WHR.

Rozpoznanie kliniczne:........................................................

Wstępne zalecenia dietetyczne:

Wywiad dietetyczny

1.    Jakie produkty jadasz najczęściej? na śniadanie

na obiad na kolacją miądzy posiłkami

2.    Czy jadasz specjalną żywność (np. niskotłuszczową)? na śniadanie

na obiad na kolacją miądry posiłkami

Wywiad żywieniowy

1.    Godziny, których jadasz zwyczajowo posiłki w ciągu doby.

2.    Mie jsce oraz czynność, która towarzyszy jedzeniu.

3.    Zkim jadasz posiłki?

4.    W jakiej pozycji najczęściej jadasz posiłki?

5.    Nastrój towarzyszący jedzeniu.

6.    Stopień głodu przed posi łkicm w skali od 0 do 5.

7.    Przybliżona ilość pmduktów. które jadasz.

8.    Czy znasz przybliżoną wartość energetyczną potraw, które .‘pożywasz?

Jak często spożywasz?

Produkt	Rzadziej niż 1 raz w tygodniu	Częściej niż 1 raz w tygodniu	Prawic codziennie
Mleko Ser biały Ser żółty Jogurt Jaja Nasiona roślin strączkowych: groch, fasola Miąso wieprzowe lub wołowe Ryby lub drób Pieczywo z pełnego przemiału (ciemne) Ryż. kasza, makarony, ziemniaki Owoce lub soki owocowe Warzywa Słodycze

Zalecenia dietetyczne

Lekarz prowadzący -

Dietetyk -

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego"

20