7511506305

PODADNIE

DO ZESPOŁU SZKÓŁ TECHNICZNO-WETERYNARYJNYCH W TRZCIANIE K.RZESZOWA

Uwaga! Kort* wypełń* pamcai dnjkowanym

DANE OBOWIĄZKOWE [należy wypełnić wszystkie pola)_

DANE OSOBOWE NIEZBĘDNE DO REKRU1ACJI

Nazwisko

Imię / imiona

Data urodzenia    ufi

Miejsce urodzenia

Adres zamieszkania

nr oo mci

)

fmiafi ca ta mastk on a. gmrn o) [koe poatom-f. poato. gmino) 'A-opnaotifiO /oea cna/

Ukończona szkoła, adres gimnazjum

PESEL

DANE MATKI (PRAWNEGO

UNA)

Nazwisko i imię

i OSODOA-fO :0*ł« 29 K ?-'« 1»*7 '    jaonafty: Dx. U 2002 ' Nr 101

Sr*o' >cv* cm’»^rr;^ 0* » ''Tcane« *ses:»*a «>^ce ■>« w ce>u *ee zac oo^» *<e jcza*>« lępnane poOTł ocoti -nrtf m n<ż uponanone ■* poostan « 3'zepi^A ?*sa9 pręeęęi na p*a*o oaRępjflor^ac orr^ mo-az poo'a*«n«,

ai-»e pooa.ę ooo* ązxo*o zjoan« z .staną z on« 7«wma 1991 c o sptcmic ar_f o-az a<tana *_f ona* cr» *n occ •ei ac oso* ię su stan ej o o-az o*j« n zac hj« tę

DANE DOOATKOWE

Orzeczenie lekarskie dot. kształcenia i nauki zawodu

0 9 tcc*n « jT 0909    tpeco tTfgtei

opinia poradni

INFORMACJA_

U9    « 9t U JSt 1 jStSA, o 0C9'0**« 09*rfC* 03099*'; o :dno 29 se-p^o 199? *    eo-yp r_f: O: J 2002 ’ V 101

90: 925; PTf.-rtję os a aoo-rosc ze

•    o^c^estZespofSrtóffccTicno-wete-f^-f.TfCł^rTTM^et Wiesio**.

•    09*« «oT9«:o*e oęoq pTet^e-zpoewriąaei e» ce>usrf9««so o-wzjz 'oozcem iwopT**-*; mop««joe*naz<ar9*

o«oxz90*c9cv, 99** oo* *pe»\jfKu ozec»9 oęoą *> *0'r>sT_f*9-*    * puo toęec’) p99«*o*-fe»

e«*t'o*ł<crtf ck w tym ite^eto*-;ci r*    z r; ©e m sr<ov

•    «■« *»« oęo^ jOoszęo9#ie podm otom rf^m mż jpo*9i*>one ie m«9*« p'zeos9* p'9*e

•    p'r> yje j« "f> 9*9*0 dostęp u a o fesc o»<Tf c o*%z o p 00*9* «9«.

•    ooie p009.^ 009^9*0 9« «o->oc2e3't«*>^f«».ec =5°<?> 9*zet*9*z9-*e zgodne z oeem pod9*r,*n po*-,*;

Data.

Podpis czytelny ucznia

Podpis czytelny MATKI (prawnego opiekuna)

Podpis czytelny OJCA (prawnego opiekuna)