7964526706

WSPÓLNOTA EUROPEJSKA

A URZĄD PRZEZNACZENIA

2 Nadawca/Eksporter

Nr

1 ZGŁC	)SZ (	EN I E
3 Formularze		4 Wyk. załad.
5 Pozycje		6 Liczba opakowań

8 Odbiorca

Nr

UWAGA

Jeżeli ten egzemplarz jest stosowany wyłącznie do POŚWIADCZENIA WSPÓLNOTOWEGO STATUSU TOWARÓW PRZEWOŻONYCH POZA PROCEDURĄ TRANZYTU WSPÓLNOTOWEGO, to należy wypełnić tylko poła 1. 2. 3. 5.14 ,31, 32. 35. 54 oraz, w odpowiednim przypadku 4. 33. 38,40 i ■

3

■o

Oh

H

3

TO

■D

H

_TO

O.

E

to

N

O)

LU

14 Zgłaszający/Przedstawiciel

Nr

15 Kraj wysyłki/wywozu

17 Kraj przeznaczenia

18 Znaki i przynależność państwowa środka transportu przy przybyciu

19 Kont.

21 Znaki i przynależność państwowa aktywnego środka transportu przekraczającego granicę

25 Rodzaj transportu Ina granicy

27 Miejsce wyładunku

31 Opakowania i opis towarów

Znaki i numery - Numer(-y) kontenera(-ów) - Liczba i rodzaj

32 Pozycja |Nr

33 Kod towaru

35 Masa brutto (kg)

38 Masa netto (kg)

40 Deklaracja skrócona/Poprzedni dokument

44 Dodatkowe informacje / Załączone dokumenty / Świadectwa i pozwolenia

Kod D l

55 Przeładunki

Miejsce i kraj:

Miejsce i kraj:

Znaki i przynależność państwowa nowego śr. transp.

Znaki i przynależność państwowa nowego śr. transp.

Kont.

(1) Znaki nowego kontenera

Kont.

(1) Znaki nowego kontenera

F. POŚWIADCZENIE WŁAŚCIWYCH WŁADZ

(1) Wpisać 1 jeśli TAK lub 0 jeśli NIE. Nowe zamknięcia: Ilość:

Podpis:

Znaki:

Pieczęć:

(1) Wpisać 1 jeśli TAK lub 0 jeśli NIE.

Nowe zamknięcia: Ilość: Podpis:

Znaki:

Pieczęć:

50 Główny zobowiązany

Nr

Podpis

C URZĄD WYJŚCIA

51

Przewidywane urzędy tranzytowe (i kraj)

reprezentowany przez Miejsce i data

52 Gwarancje nieważne na

Kod

53 Urząd przeznaczenia (i kraj)

D KONTROLA PRZEZ URZĄD PRZEZNACZENIA

54 Miejsce i data:

Podpis i nazwisko zgłaszającego/przedstawiciela:

Karta 4 strona 1/2