7964526740

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY, al. Niepodległości 208, 00-925 Warszawa www.stat.gov.pl
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej	SP Roczna ankieta przedsiębiorstwa	Portal sprawozdawczy GUS portal.stat.gov.pl Urząd Statystyczny 02-134 Warszawa ul. 1 Sierpnia 21
Numer identyfikacyjny - REGON	za rok 2017	Termin przekazania: - do 30 kwietnia 2018 r.

Obowiązek przekazywania danych statystycznych wynika z art. 30 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1068, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 lipca 2016 r. w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej na rok 2017 (Dz. U. poz. 1426, z późn. zm.).

ID	OP	FP
TL	FX		PKD 2007
			WO OT	POW	GD

W przypadku zmiany jakiejkolwiek z podanych w pozycji 1 informacji prosimy o jej skreślenie i podanie poniżej, w odpowiednim miejscu, informacji według stanu na dzień 31 XII2017 r.

Jeżeli dane podane w poz. 1 są zgodne ze stanem faktycznym, prosimy ai&yyyfielniaćjponiższych rubryk.

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I

(e-mail sekretariatu jednostki sporządzającej sprawozdanie - WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI)

Część I. PODSTAWOWE DANE O PRZEDSIĘBIORSTWIE

Dział 1. Dane o sytuacji prawno-organizacyjnej

1. Dane identyfikacyjne przedsiębiorstwa

nazwa pełna I_I
		nazwa pełna - dok.
		_1	WO| | |	(wypełnia US) ^0TI . 1
województwo I I			POW | , |	^GDI 1 II 1
powiat I_I				^IM'I......1
	gmina/miasto/dzielnica
I 1 I I 1 1	1 1			1
kod pocztowy		miejscowość, w której mieści się poczta		_1
miejscowość 1_1 1_1_1

ulica (zgodnie z nazwą urzędową)    nr nieruchomości    nr lokalu

|    | podstawowa forma prawna U szczególna forma prawna

telefon    faks    OP    FP

Uwaga: Pozycje 2 i 4 wypełniają tylko te przedsiębiorstwa, które nie złożyły ankiety w ubiegłym roku.

2. Data wystawienia pierwszej faktury	. I .	1 1 . 1	1 i ^1
	rok	mieś.	dzień

3. Rok obrotowy (nie dotyczy podmiotów prowadzących księgę przychodów i rozchodów)	3.1 data i	I I I	! I . I	I , '
		rok	mieś.	dzień
	3.2 data I	. . .	i . I	I I '
	zakończenia	rok	mieś.	dzień

4. Nr identyfikacyjny podatnika NIP

5. Stan aktywności prawnej i ekonomicznej w dniu 31 XII

(prosimy otoczyć kółkiem symbol właściwej odpowiedzi)

podmiot aktywny
prowadzący działalność...................	11
w budowie, organizujący się................	12
w stanie likwidacji .......................	13
w stanie upadłości.......................	14
podmiot nieaktywny
jeszcze nie podjął działalności ..............	21
w stanie likwidacji .......................	23
w stanie upadłości.......................	24
z zawieszoną działalnością.................	25
z zakończoną działalnością (niewykreślony
z rejestru sądowego/ewidencji)..............	26

(e-mail osoby sporządzającej sprawozdanie - WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI)

(miejscowość, data)

(imię, nazwisko i telefon osoby sporządzającej sprawozdanie)