Identyfikator podatkowy NIP podatnika
Numer KRS
dla jednostek małych w złotych
Od (dzień - miesiąc - rok)
Do (dzień - miesiąc - rok)
A. Dane identyfikujące jednostkę | |
1a. Nazwa pełna | |
1b. Adres | |
Kraj Województwo Powiat | |
Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu | |
Miejscowość Kod pocztowy Poczta | |
B. Data sporządzenia sprawozdania finansowego | |
Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) |
Osoba, której powierzono sporządzenie sprawozdania finansowego |
Kierownik jednostki, a jeżeli jednostką kieruje organ wieloosobowy - wszyscy członkowie tego organu |
imię i nazwisko |
imię i nazwisko, data i podpis imię i nazwisko, data i podpis |
data i podpis |
imię i nazwisko, data i podpis imię i nazwisko, data i podpis |
Sygnatura: