7964526752

Załącznik do karty usługi USC.IV-01831-12

Bydgoszcz, dnia: Nr sprawy:.......

	Urząd Stanu Cywilnego ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz
imię i nazwisko / nazwa firmy	PESEL /REGON
ulica	.................../............... nr domu / nr lokalu
kod pocztowy miejscowość	nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK

o zmianę imienia i nazwiska

Proszę o zmianę imienia, nazwiska* na inne.

Imię i nazwisko dotychczasowe:..................	(imię i nazwisko)
Imię i nazwisko proponowane:....................	(imię i nazwisko)
Wniosek obejmuje również: 1. Imię i nazwisko dotychczasowe:...............	(imię i nazwisko)
Imię i nazwisko proponowane:....................	(imię i nazwisko)

Stopień pokrewieństwa:..................................................

(przykładowo: syn, córka)

PESEL:..................................................	(PESEL)
2. Imię i nazwisko dotychczasowe:...............	(imię i nazwisko)
Imię i nazwisko proponowane:....................	(imię i nazwisko)

Strona 1 z 3