7964526763

ZAKŁAD

UBEZPIECZEŃ

SPOŁECZNYCH

OL-9

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA

Pną?. paćmetu «*ykon-i<t:og!> dUrtihnlc teczr»cM

Instrukcja wypełniania_

To zaświadczeń* wypełnia lekarz.

1.    Wypełń? WIELKIMI LITERAMI

2.    Pola wyboru zaznacz znakiem X

3.    Wypełń? kotorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

4.    Zaświadczenie o stanie zdrowia powinno być wysławione nie wcześniej niź na miesiąc przed złożeniem w nosku o Świadczenie

5.    W zaświadczeniu podaj adres zamieszkania osoby ubezpieczanej Dane osoby ubezpieczonej

PESEL

JeW oeobe iCerpecrcnR m» nmm PESEL. c«xl*t VfK i njmtt mmgo eo»umenk. oraz datę ucdzana

llllll)

dd / mm f mr

Rodzaj, sen a i rumor dokumentu pofeiefdząeot^o tożsamość

Data urodzenia

Nimer lokalu Miejscowość

Podał (Cii    |OM nnyntt 00*411

Ime Nazw oko Utca Numor domu Kod pocztowy Nazwa penwwa

Numer tełekinu

Podł) numer RłWbnu - to uen»i ram kofnti z ovAn\ ubazpacKrjj

ZafcMil IfeerpwctwS SiKŁectrji^i w riRmeca* - ■ww.nn.pi

Strona 1 z 2