8234602523

l4Z0r

Przedszkole Samorządowe

KrZ©SZ0W!C3Ch ul Batalionów Chłopskich 9 ^U 32-065 Krzeszowice

_N1p.-544--^&2-7A0.RSSi.3572p4275...........

(pieczęć nagłówkowa przedszkola)

Imię i nazwisko rodzica¹:

iiAn.na....... Ke.Hal.pka..................................................................

...................................................................................

Adres zamieszkania rodzica¹:

..... <3Ji..............

2).Krze&z0.tiic&_tuL$Hięfaki:zy$kcL.......    ..............

Imię i nazwisko oraz nr PESEL dziecka (kandydata):

....................Karet Jfenc.daki...........lZm5£imiO..

Oświadczenie woli przyjęcia do przedszkola

W związku z umieszczeniem mojego/ naszego² dziecka:

........................................ Kamla iCewat.    $..................................................

(imię i nazwisko dziecka)

na liście zakwalifikowanych do przedszkola oświadczam/ oświadczamy², że wyrażam/wyrażamy² wolę przyjęcia dziecka do :

PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W KRZESZOWICACH

i jednocześnie oświadczam/ oświadczamy, że nie ubiegamy się o przyjęcie dziecka do innego przedszkola.

Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

ftnna......Źi&Nal$.ka.

(czytelny podpis rodzica/ rodziców¹ składającego/ składających oświadczenie)

Krzeszowice, dnia

1

   rodzice- należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem

2

   niepotrzebne skreślić