8551249043

NIP:    l REGON:

/ Warszawa,

Tel. "'    .

WARSZAWA dnia 2011 r.

Nr rej. wojew. R

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Imię i nazwisko

Data urodzenia ”    PESEL ^{1 2}

Zamieszkały (a) ^r'■    I

Cel wydania zaświadczenia Nie stwierdza się przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia nauki w Szkole Głównej Handlowej.

.........;    ■ -    i -ptCSyb    '■..............

lek. med:₍

(płeczątkdi podpis lekarza)

1

Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.

2

W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeśli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.