9457328982

ZAKŁAD

UBEZPIECZEŃ

SPOŁECZNYCH

I Oddział w Łodzi Inspektorat w Kutnie

03-08-2018

ZAŚWIADCZENIE C) NIEZALEGANIU W OPŁACANIU SKŁADEK

1.    Nr niw.adczcma: 210171Z N18 0000941

2.    Dane wnioskodawcy (płatnika składek):

Nazwa / Nazwisko i imię Adres: KUTNOWSKI SZPITAL SAMORZĄDOWY SPÓŁKA Z O.O. ul. KOŚCIUSZKI 52 99-300 KUTNO

Seria i nr dowodu osobistego* / paszportu"    | | |    1 1 | 1

podaje się numery MIP i REGOM, a w przypadku braku tyeh numerów lub jednego : nich - numer PESEL lub serię i numer dwodu osobistego albo paszportu)

3. Zaświadcza się, Zc wnioskodawca (płatnik składek) zobowiązany jest do opłacania składek na

a)    ubezpieczenia społeczne •

b)    Fundusz Emery tur Pomostowych •

c)    ubezpieczenie zdrowotne *

d)    Fundusz Pracy •

c) Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczy ch • nic posiada zaległości według stanu na dzień

ó|8|-12101 I [8

m-

ilitcłt • miow •    fOŁ

Zaświadczenie wydaje się na wniosek płatnika składek, na podstawie art 50 ust. 4 i art. 123 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778 z późn. zm.) oraz art. 217 i 218 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r poz. 1257)

zus s-n--

ul. Jagiełły 12 99-301 Kutno

www.zus.pl e-mail: [e-mail]

Centrum Obsługi Telefonicznej teł. 22 560 16 00