9675428635

STOWARZYSZEŃ* ELEKTRYKÓW POLSKICH OOOZML lOOZM

90497 Łódź. pi Komuny Paryskie) Ja teł Jtil (42) 6*94-74 6J2-90 J9

Nr kona 21 150010» 1210 300S 3357 0000 Bank ZkMti W3K SA

Pola «mne w/pełna CL SEP	D
Wysokość wpłaty............................
Zapłacono.......................................	Gr.1
Skierowane do komis):...................

WNIOSEK

O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU

PESEL

________ Numer PE

Numer dokumentu

Irmę i nazwisko

Dala i miejsce urodzema J j | • f”

Adres miejsca zamieszkania

Nazwa i adres pracodawcy

Wykształcenie:________________

Przebieg pracy zawodowej Wykaz posiadanych świadectw kwaMlkacyjnych {nr.

Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w m2i kwalifikacji zgodnie z załącznikiem w/ <*' szczegółowych zasad stwierdzenia posk i Nr 129, poz 1184 oraz z 2005 r Nr 141. p

Urządzenia, instalacje i sieci elektroeni

1.    urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieo nej bez względu na wysokość napięoa znamionowego.

2.    urządzenia, instalacje i sieo elektroenergetyczne o napięciu raź 1 kV.

3    urządzenia, instalacje i sieo o napięciu znamionowym powyżej 1 k,

4    zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW.

5. urządzenie elektrotermiczne,

Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania następujący^.

•    obsługi.

•    konserwacji,

•    raflwfmi