1002889541

Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu    Poznan, dnia

Studium Kształcenia Podyplomowego Wydziału Farmaceutycznego 61-701 Poznań, ul. Fredry 10 Tel. (0-prfix-61) 854-62-13

ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W

KURSIE PODYPLOMOWYM

Data i	i temat kursu: ...
Data i	i temat	kursu:...
Data i	i temat	kursu: ..
Data i	i temat	kursu: ..
Data i	i temat	kursu: ..

Nazwisko .................................................................................. imię................................

Data urodzenia: ................................... miejsce urodź.......................................... woj.

Adres prywatny:    kod ....................................... miasto ..............................

ulica ............................................................................. nr

telefon nr ....................................................................

Miejsce pracy:    ...............................................................................................

kod ....................................... miasto ...............................

ulica ............................................................................. nr telefon nr

Proszę o zarezerwowanie noclegu w dniach od ........................................ do ............................................

Zobowiązuję się do pokrycia kosztów, zarezerwowanych przeze mnie i nie odwołanych przed rozpoczęciem kursu miejsc hotelowych.

Podpis:    ................................................................

16