Nazwa placówki
Godziny pracy od - do
Liczba godzin pracy
Wyszczególnienie zajęć Uwagi, obserwacje i wnioski praktykanta co do _wykonywanej pracy_
Pieczęć i podpis opiekuna praktyki w placówce
* w zależności od rodzaju i charakteru praktyki dostosować należy liczbę stron zawierających dany wzór tabeli