4249905367

'iKAUTr

KOMISJA AKREDYTACYJNA UCZELNI TECHNiaNYCH

Program MOSTECH

(strona dla uczelni macierzystej)

/imię i nazwisko studenta/

miejscowość, data

/kierunek i rok studiów/

/adres zamieszkania/

/adres do korespondencji/

JM Rektor

/nazwa uczelni macierzystej/

Dziekana

za pośrednictwem

/nazwa wydziału/

Proszę o akademickim.......

w a)......................

lub b)....................

wyrażanie zgody na odbycie studiów w semestrze letnim/zimowym

w roku

/nazwa szkoły wyższej/

/nazwa szkoły' wyższej /

na kierunku...................................................................i specjalności a).................................................

b)................................................................................................................................................................

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem programu MOSTECH, regulaminem studiów uczelni przyjmującej oraz, że po zakwalifikowaniu mnie na studia do innej uczelni przedstawię wykaz przedmiotów, które zamierzam studiować w uczelni przyjmującej.

/podpis studenta/

Opinia dziekana

Student..........................................................................został wstępnie zakwalifikowany do odbywania

studiów w...................................................................................................................................................

/data/

/podpis prorektora/