5270660142

Dane placówki wykonującej badanie

Data:

Dane Pacjenta:

Nazwisko i imię Pesel

WYNIK BADANIA NASIENIA

DANE OGÓLNE

Liczba dni od ostatniej ejakulacji Miejsce oddania ejakulatu (laboratorium, z zewnątrz) Data i czas oddania ejakulatu w laboratorium Czas dostarczenia ejakulatu z zewnątrz

OCENA MAKROSKOPOWA

_BADANE PARAMETRY

Upłynnienie

Objętość

PH

Lepkość

OCENA MIKROSKOPOWA

BADANE PARAMETRY

WYNIK

WYNIK

Wartość referencyjna* <60min.

£1,5ml £7.2

Aglutynacja

Koncentracja plemników

Całkowita liczba plemników w ejakulacie

Ruch postępowy Ruch całkowity Brak ruchu

Żywotność

Plemniki o prawidłowej budowie

Koncentracja komórek okrągłych Koncentracja leukocytów peroksydazo-dodatnich

Wartość referencyjna

>15mln/ml

>32%

>40%

>58%

>4%

<5mln/ml

<1mln/ml

Uwagi: (np. czy stosowano dodatkowe procedury upłynniania nasienia, czy wirowano ejakulat, czy znaleziono plemniki w osadzie, czy występuje agregacja itp.)

Podpis i pieczęć osoby wykonującej badanie

Wartości referencyjne WHO - 201 Or.

169