6959701349

i i i i i i i h f i.i_;_____

OŚWIADCZENIA PACJENTA LUB PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO

Yyrażam zgodę na przyjęcie do SPSP ZOZ, badania diagnostyczne i działania terapeutyczne.

)świadczam, iż zostałem(am) zapoznany(a) z „Prawami pacjenta”, Regulaminem Izby Przyjęć,

)o uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych nie/upoważniam*

mię i nazwisko........................................................................... adres................................................................................. tel..................

)o uzyskiwania mojej dokumentacji medycznej nie/upoważniam*

mię i nazwisko.....................................................................:..., adres..................;................................................................ teł.. ............

Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o możliwości oddania rzeczy wartościowych do depozytu w SPSP ZOZ.

>Jr kwitu depozytowego:...:............................... Pozostawiam przedmioty wartościowe przy sobie na własną odpowiedzialność*

Suwałki, dnia......................... .................................................

,    Podpis pacjenta/opiekuna

Zośtałem(am^^ełn^oinfonnowany(a^^posó^nnrozunna^^tani^nojeg^drowa^eU

alternatywnego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na proponowane postępowanie diagnostyczne i lecznicze.

Suwałki, dnia.......................... ...........................i....................... .....................................:........................

Podpis lekarza    Podpis pacjenta/opiekuna

ROZPOZNANIE

Rozpoznanie wstępne.