7209603965

CzęśćI

Pytania 1: Czy Panl/Pan chrapie?

TakD    Nie O    Nie wiem □

Jeill Panl/Pan chrapie:

Pytania 2: Czy Panl/Pana chrapanie jest?

Nieco głośniejsze niż oddech □ Głośne jak rozmowa □

Głośniejsze niż rozmowa □    Bardzo głośne—słyszalne w sąsiednim pokoju □

Pytania 3: Jak często Panl/Pan chrapie?

Prawie każdego dnia □    3-4    razy    w    tygodniu □

1 -2 razy w tygodniu □    i -2 razy w miesiącu □    Nigdy    lub prawie nigdy □

Pytania 4: Czy Pani/Pana chrapanie przeszkadza innym?

Tak O    Nie O

Pytania 5: Czy ktoś zauważył, że Panl/Pan przestaje oddychać podczas snu?

Prawie każdego dnia □    3-4    razy    w    tygodniu □

1 -2 razy w tygodniu □    1 -2 razy w miesiącu □    Nigdy    lub prawie nigdy □

Część II

Pytanie 4: Jak często czuje się Pani zmęczona, wyczerpana/czuje się Pan zmęczony, wyczerpany po śnie?

Prawie każdego dnia □    3-4    razy    w    tygodniu □

1 -2 razy w tygodniu □    1 -2 razy w miesiącu □    Nigdy    lub prawie nigdy □

Pytania 7: Czy w ciągu dnia czuje się Pani zmęczona;, wytzerpana/Pan zmęczony, wyczerpany lub w złej formie? Prawie każdego dnia □    3-4    razy    w    tygodniu □

1 -2 razy w tygodniu □    1 -2 razy w miesiącu □    Nigdy    lub prawie nigdy □

Pytanie I: Czy kiedykolwiekzdaizyło się Pani/Panu zasnąć podczas prowadzenia samochodu?

TakD    NieD

Jeśli tak, jak często ma to miejsce:

Prawie każdego dnia □    3-4    razy    w    tygodniu □

1 -2 razy w tygodniu □    1 -2 razy w miesiącu □    Nigdy    lub prawie nigdy □

Część III

Pytania 9: Czy ma Pani/Pan wysokie wartości dśnienla tętniczego?

TakD    Nie O    Niewierna

Pytanie 10: Czy Pani/Pana wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi > 30 kg/m²?

TakO    Nie O

Kryteria BQ:

—    objawy występują i 3 razy w tygodniu w odniesieniu do Ł 2 z 3 pytań dotyczących chrapania

—    nadmierna senność w okresie czuwania (w tym w trakcie prowadzenia auta) występuje i 3 razy w tygodniu

—    występowanie nadciśnienia tętnioego lub wskaźnik masy ciała > 30 kg/m²