8271916637

Sąd Okręgowy    Lublin, dnia (...)

I Wydział Cywilny

Ul. Konrada Wallenroda 4D

20-607 LUBLIN

Wnioskodawca: [imię, nazwisko, adres, PESEL) Uczestnik: (imię, nazwisko, adres, PESEL)

WNIOSEK O UBEZWŁASNOWOLNIENIE

Wnoszę o ubezwłasnowolnienie.........[całkowite lub częściowe)

[imię nazwisko, adres aktualnego pobytu uczestnika) z powodu.......[wskazać

przyczynę).

Uzasadnienie

-    Należy podać z powodu jakiej choroby należy orzec ubezwłasnowolnienie danej osoby, czy osoba ta jest osobą chodzącą, czy też ma problemy z poruszaniem się;

-    jeżeli stan zdrowia uczestnika nie pozwala na jego stawiennictwo w sądzie należy podać dokładny adres pobytu uczestnika jeżeli przebywa w szpitalu -podać w jakim - celem wyznaczenia terminu wysłuchania w miejscu pobytu;

-    jeżeli uczestnik pozostaje w związku małżeńskim, należy podać imię, nazwisko i dokładny adres małżonka,

-    podać proponowaną osobę na pełnienie obowiązków kuratora procesowego reprezentującego interesy uczestnika w tym postępowaniu (nie może być wnioskodawcą).

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

S akt stanu cywilnego potwierdzający pokrewieństwo wnioskodawcy z uczestnikiem (zazwyczaj będzie to akt urodzenia wnioskodawcy zaś