Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 382-387
Anestezjologia " Ratownictwo " Nauka " Praktyka / Anaesthesiology " Rescue Medicine " Science " Practice
A R T Y K U A
P O G L 
D O W Y / R E V I E W PA P E R
Otrzymano/Submitted: 17.12.2009 " Poprawiono/Corrected: 23.04.2010 " Zaakceptowano/Accepted: 11.05.2010
© Akademia Medycyny
Ratownictwo medyczne na współczesnym
polu walki
Military emergency system in modern battlefield
Anita Podlasin
Ratownik medyczny, doktorantka Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
Streszczenie
Walka ze światowym terroryzmem oraz uczestnictwo wojsk Paktu Północnoatlantyckiego w operacjach sta-
bilizacyjnych i pokojowych na całym świecie wymusiła zmiany w systemie ratownictwa wojskowego. Powstały
nowe wytyczne postępowania z poszkodowanym na polu walki, które swoje korzenie znajdują w cywilnych stan-
dardach postępowania w obrażeniach wywołanych urazami - ATLS Advanced Trauma Life Support, czy PHTLS
 Prehospital Trauma Life Support.
Autorka przedstawiła w pracy wytyczne postępowania z rannym na polu walki, fazy opieki taktycznej nad
rannymi oraz sytuacje szczególne, w których cywilny system ratownictwa medycznego korzysta z doświadczeń
medycyny wojskowej. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 382-387.
SÅ‚owa kluczowe: wojskowe ratownictwo medyczne, medycyna wojskowa, ratownictwo taktyczne, ratownik medyczny
Summary
The fight against the world s terrorism and the engagement of the armed forces of the northern Atlantic tre-
aty in ever newer armed conflict throughout the world reinforced changes in the military medical rescue system.
New guidelines of handling the victim on the battlefield, that have their roots in civil standards of handling the
patient injured ATLS  Advanced Trauma Life Support or PHTLS  Prehospital Trauma Life Support. This paper
describes the guidelines of proceedings with the injured on the battlefield, the phases of tactical care about the
victim and situations in which the civil system of medical rescue is based on the experiences of the military medi-
cine. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 382-387.
Keywords: military rescue, military medicine, tactical combat casualty care, paramedic
Specyfika służby wojskowej niesie ze sobą szereg zarówno z ofiarami urazów i wypadków podczas dzia-
zagrożeń życia i zdrowia, szczególnie w czasie konflik- łań bojowych, jak i w codziennej służbie. W warunkach
tów zbrojnych, które od zarania dziejów powodowały pokoju, w czasie udzielania pomocy ofiarom wypad-
duże straty w zasobach ludzkich. Dziś - pomimo ków komunikacyjnych upadków z wysokości, aktach
nowoczesnego sprzętu i doświadczenia militarnego przemocy domowej wdrażane są zwykle wytyczne
zdobywanego przez wieki  wojny nadal zbierają PHTLS (Prehospital Trauma Life Suport) - postępowa-
krwawe żniwo. nie przedszpitalne w obrażeniach oraz ATLS (Advanced
Wojskowy personel medyczny, w trakcie wykony- Trauma Life suport)  zaawansowane zabiegi ratujÄ…ce
wania swoich obowiązków, może mieć do czynienia życie w obrażeniach. Standardy te są na ogół realizo-
382
382
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 382-387
Anestezjologia " Ratownictwo " Nauka " Praktyka / Anaesthesiology " Rescue Medicine " Science " Practice
wane przez zespoły ratownictwa medycznego przybyłe
Ciemność.
na miejsce zdarzenia.
Warunki ekstremalne:
W trakcie konfliktów zbrojnych wytyczne te są " trudne warunki terenowe (pustynia, teren
generalnie nieprzydatne. Większość żołnierzy ginie górzysty)
na polu walki w chwilę po zadziałaniu czynnika gene- " ograniczony dostęp do sprzętu medycznego,
rującego powstanie obrażeń, jeszcze przed przybyciem " zadanie do wykonania,
na miejsce zdarzenia wojskowych służb medycznych. " środowisko (temperatura otoczenia, wilgot-
Opisana sytuacja pokazuje jak ważne jest wdrożenie ność, niskie ciśnienie parcjalne tlenu - wyso-
odpowiednich procedur medycznych, które zminima- kość).
lizują śmiertelność na polu walki [1].
Procedury ATLS czy PHTLS odnoszÄ… siÄ™ do udzie- Opieka nad poszkodowanym na polu
lania pomocy ofiarom zdarzeń nagłych w warunkach walki - Tactical Combat Casuality Care
pokoju, nie przekładając się na warunki specjalne [2,3]
występujące w czasie wojny (sytuację taktyczną).
Problemy z rannymi żołnierzami, wynikające ze Postępowanie z poszkodowanymi, którzy doznali
szczególnych warunków pola walki, wymusiły wpro- obrażeń ciała stwarza szereg wyzwań dla personelu
wadzenie nowych standardów dostosowanych do medycznego. Wdrożenie i realizacja standardów
potrzeb wojska. zawartych w TCCC (używanych m. in. w Armii USA)
Zmodyfikowane standardy działania ATLS po pozwoliła osiągnąć najwyższą przeżywalność wśród
raz pierwszy opisał w 1966 roku kapitan Frank Butler żołnierzy, którzy odnieśli obrażenia na polu walki [1].
- w publikacji pt.  Taktyczna opieka nad poszkodowa- TCCC opiera siÄ™ na trzech zadaniach:
nym w operacjach specjalnych [2]. Z wytycznych tych 1. Udziel pomocy poszkodowanemu.
wkrótce zaczęli korzystać żołnierze sił specjalnych. 2. Zapobiegaj zwiększeniu liczby rannych.
Wytyczne Tactical Combat Casualty Care  TCCC 3. Wykonaj zadanie taktyczne.
zostały opublikowane w  Fourth Prehospital Trauma Wytyczne TCCC z 1996 [2] zawierały procedury
Life Support Manual [4] obejmujÄ…ce m.in.:
Podczas wdrażania wytycznych TCCC napotkano
Zakładanie stazy taktycznej (opaski zaciskającej).
na szereg problemów, np. nie wszystkie grupy zawodowe
Ratunkowe nakłucie opłucnej w celu odbarczenia
wojskowej służby zdrowia posiadały podobne umiejęt- odmy opłucnowej z nadciśnieniem (zastawko-
ności i doświadczenie, natomiast wszystkie potrzebo- wej).
wały optymalizacji działań medycznych na polu walki.
Wprowadzanie rurki nosowo-gardłowej.
Aby zapewnić możliwie jak najwyższe standardy postę-
Chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych.
powania utworzono Komitet Tactical Combat Casuality
Resuscytacja płynowa.
Care, w którego skład weszli specjaliści w dziedzinie
Antybiotykoterapia empiryczna na polu walki.
chirurgii urazowej, medycyny ratunkowej, interny,
Leczenie bólu.
ratownicy medyczni, instruktorzy i żołnierze.
Połączenie  dobrej taktyki z  dobrą medycyną ,
czyli odpowiednie działania medyczne w odpo-
Najczęstsze obrażenia ciała wiednim czasie na polu walki.
współczesnego pola walki [2-4]
Trening symulacyjny w oparciu o scenariusze.

Egzekwowanie działań personelu medycznego
Na polu walki można wyróżnić trzy najczęstsze zgodne z wytycznymi.
przypadki tzw.  zgonów do uniknięcia :

Krwotoki. W roku 2003 i 2006 dokonano zmian w wytycz-

Odma opłucnowa z nadciśnieniem (zastawkowa). nych TCCC, uwzględniając nowe czynności, tj. dostęp

Zaburzenia oddechowe. doszpikowy, posługiwanie się opatrunkami hemosta-
tycznymi HemCon i QuickClot, dożylne przetaczanie
Czynnikami, które utrudniają udzielenie pomocy hydroksyetylowanej skrobi (Hextend), zapobieganie
na polu walki sÄ…: hipotermii [1,2].

Sytuacja taktyczna (ostrzał).
383
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 382-387
Anestezjologia " Ratownictwo " Nauka " Praktyka / Anaesthesiology " Rescue Medicine " Science " Practice
Fazy Tactical Combat Casuality Care [2-6] ności od rozwoju sytuacji taktycznej [3].
Schemat postępowania na polu walki  Tactical
Wytyczne TCCC określają trzy fazy działania: Field Care jest prosty:
I. Postępowanie pod ostrzałem  Care under Fire 1. Rannych z zaburzeniami świadomości natych-
(CUF). miast rozbroić.
II. Postępowanie na polu walki  Tactical Field Care 2. Zapewnić drożność dróg oddechowych.
(TFC). 3. Czynność oddechowa.
III. Postępowanie podczas ewakuacji medycznej -
U rannych z pogłębiającymi się zaburzeniami
Tactical Evacuation Care (TEC). oddychania spowodowanymi obrażeniami
klatki piersiowej  podejrzewaj odmę opłuc-
I. Postępowanie pod ostrzałem (Care under Fire) nową z nadciśnieniem. Odmę opłucnową
Naczelną zasadą udzielania pomocy na polu walki z nadciśnieniem należy odbarczyć przez
(pod ostrzałem) jest pomoc koleżeńska, podejmowana nakłucie jamy opłucnowej w drugim między-
najlepiej bezpośrednio po zranieniu. Jeżeli odniesione żebrzu w linii środkowo-obojczykowej (wpro-
obrażenia nie były duże, żołnierze nauczani są zasad wadzając igłę po górnej krawędzi II żebra).
samopomocy. Dostępny na polu walki sprzęt medyczny
Wszystkie otwarte i ssÄ…ce rany klatki piersio-
jest ograniczony do indywidualnego wyposażenia wej powinny być zaopatrzone przez nałożenie
żołnierza bądz
plecaka ratownika. szczelnego opatrunku.
Zasady postępowania pod ostrzałem powinny 4. Krwawienie.
być jednoznaczne. Sprowadzają się one do do kilku
Poszukuj przyczyny krwawienia. Jeżeli jeszcze
punktów. tego nie zrobiłeś, użyj stazy taktycznej (opaski
' Odeprzyj atak i ukryj się. zaciskowej) w przypadku krwotoku zewnętrz-
' Spodziewaj siÄ™ rannych. nego.
' Poleć rannym, żeby się ukryli i (jeżeli to możliwe)
Jeżeli dla opanowania krwotoku nie można
udzielili sobie nawzajem pomocy. użyć stazy taktycznej, lub też czas jej utrzy-
' Staraj się chronić rannych przed dodatkowymi mywania przekroczy 2 godziny  użyj gazy
obrażeniami. hemostatycznej. Po założeniu jej uciśnij ranę
' Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych przez 3 minuty.
może być odroczone do fazy opieki na polu walki
Uwidocznij opaskÄ™ i w widocznym miejscu,
(Tactical Field Care). np. na czole, zapisz godzinę i minutę, w któ-
' Poleć rannemu, żeby opanował krwotok w ramach rym ją założyłeś. Do tego celu należy użyć
samopomocy, jeżeli to możliwe. wodoodpornego markera [8].
' Użyj stazy taktycznej (opaski zaciskowej) reko- 5. Dostęp donaczyniowy lub doszpikowy.
mendowanej przez komitet TCCC. 6. Resuscytacja płynowa.
' Załóż opaskę proksymalnie od krwawiącej strony, 7. Zapobieganie hipotermii.
na mundur, zaciśnij i przenieś rannego w bez- 8. Zabezpieczenie penetrujących obrażeń gałki
pieczne miejsce. ocznej.
9. Monitorowanie stanu poszkodowanego.
II. Postępowanie na polu walki Tactical Field Care 10. Kontrola założonych opatrunków.
Pod pojęciem postępowania na polu walki należy 11. Pełne badanie dla ewentualnego rozpoznania
rozumieć pomoc, która udzielana jest rannym przez obrażeń współistniejących.
kolegów i ratowników, w czasie w którym nie znaj- 12. Leczenie bólu.
dują się pod ostrzałem nieprzyjaciela. Dostępność do 13. Unieruchomienie złamań i kontrola tętna.
sprzętu medycznego jest nadal ograniczona, jednak 14. Antybiotyk u poszkodowanych ze współistnieją-
warunki pozwalają na podjęcie rozszerzonych działań cymi otwartymi obrażeniami ciała.
ratunkowych. Należy pamiętać, że przez cały czas ist- 15. Komunikacja z rannym.
nieje duże prawdopodobieństwo ponownego otwarcia 16. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO).
ognia przez nieprzyjaciela.
Podjęcie czynności ratowania życia (resuscy-
Warunki ewakuacji mogą być zmienne, w zależ- tacja) u poszkodowanych niedających zna-
384
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 382-387
Anestezjologia " Ratownictwo " Nauka " Praktyka / Anaesthesiology " Rescue Medicine " Science " Practice
ków życia (brak oddechu i tętna), u których i dla ratowników związane jest z zagrożeniami:
obrażenia ciała zostały spowodowane wybu- - samym atakiem terroru  obecność terrory-
chem lub są wynikiem obrażeń penetrujących stów, niewybuch, ładunki pułapki;
nie są zalecane (nie przyniosą najprawdopo- - miejscem incydentu - pożary, wyciek paliwa
dobniej efektu). i substancji niebezpiecznych [10,11].
17. Prowadzenie dokumentacji medycznej [1-7]. Prawo i obowiÄ…zek udzielania pomocy poszkodo-
wanym w strefie zerowej (niebezpiecznej) w warun-
III. Ewakuacja medyczna kach pokoju spoczywa wyłącznie na Straży Pożarnej.
Udzielanie pomocy na polu walki jest pierwszym Oznacza to, że działaniami w strefie niebezpiecznej
etapem ratowania życia. Czynności ratowania życia są w okresie pokoju kieruje wyłącznie ona. Obowiązek
kontynuowane na każdym etapie ewakuacji medycznej zabezpieczenia dostępu do strefy niebezpiecznej spo-
i kończą się ostatecznym zaopatrzeniem ran i obrażeń. czywa natomiast na Policji Państwowej. Oznacza to, że
Jakość i zakres udzielanej pomocy zwiększają się na do chwili zakończenia działań ratunkowych i utrzyma-
kolejnych etapach ewakuacji medycznej. ZwiÄ…zane jest nia statusu strefy niebezpiecznej Policja nie ma prawa
to z większą liczbą personelu medycznego i dostępno- wstępu do strefy niebezpiecznej bez zgody strażaka kie-
ścią do leków i sprzętu medycznego [5-7]. rującego działaniami ratunkowymi. Zadaniem Straży
jest rozpoznanie i eliminacja zagrożeń związanych
Podobieństwa systemu ratownictwa z zagrożeniem np. obecnością terrorystów na miejscu
medycznego i medycyny wojskowej  zdarzenia, możliwością wystąpienia powtórnych ata-
analogie, doświadczenia, punkty ków. [10]. Policja coraz częściej korzysta ze standardów
zbieżne. TCCC podczas akcji antyterrorystycznych.
Działania ratunkowe w strefie niebezpiecznej mają
Szukanie różnic pomiędzy medycyną taktyczną najczęściej charakter ewakuacji. Zadaniem zastępów
i ratunkową w warunkach pokoju mija się z celem. Państwowej Straży Pożarnej pracującej w strefie nie-
W czasie pokoju bowiem występują sytuacje, w których bezpiecznej jest wyłącznie ewakuacja ludzi do strefy
sposób udzielenia pomocy jest podobny. Sytuacjami bezpiecznej. Segregacja (triage) i udzielanie pomocy
tymi są katastrofy, klęski żywiołowe i ataki terrory- według kategorii rozpoczyna się zatem dopiero
styczne. Wspólnym mianownikiem tych zdarzeń jest w polowym punkcie medycznym. Jeżeli strefa kata-
zawsze niewystarczająca ilość sił i środków w porówna- strofy (obojętnie co było jej przyczyną) zostaje uznana
niu z liczbą poszkodowanych w stanie zagrożenia życia. za bezpieczną  segregacja (triage) prowadzona jest
Katastrofa została zdefiniowana jako zdarzenie na miejscu wypadku. Kolejność udzielania pomocy
powodujące śmierć, obrażenia ciała i zniszczenie mie- poszkodowanemu następuje zgodnie z kategorią
nia, dla opanowania którego nie wystarczają działania segregacji. Niestety dysproporcja pomiędzy liczbą
podejmowane rutynowo celem ograniczenia jego poszkodowanych a personelem medycznym często jest
skutków. Zwykle występuje nagle i wymaga natych- tak duża, że jedyną szansą na uratowanie możliwie jak
miastowego, skoordynowanego działania wielu służb najwięcej rannych są czynności medyczne ogranicza-
i instytucji [9]. jące się jedynie do zabiegów ratujących życie.
Prowadzenie działań ratowniczych w przypadku Należy pamiętać, że wydłużanie czasu ewakuacji
dokonanych ataków terrorystycznych musi uwzględnić z miejsca zdarzenia, tracenie go na zbędne procedury
wiele czynników nie zawsze mających związek z rato- medyczne może pogorszyć stan poszkodowanych
waniem życia, należą do nich: i zwiększyć liczbę ofiar.

Działanie w miejscu zagrożenia. Do zabiegów ratujących życie na miejscu zdarzenia

Duża liczba rannych. należą:

Możliwość wystąpienia wtórnych ataków. % Udrożnienie dróg oddechowych przy pomocy:

Towarzysząca presja zewnętrzna ze strony np. opi-
rurki ustno-gardłowej,
nii publicznej [10,11].
rurki nosowo-gardłowej,
Prowadzenie czynności ratunkowych w miejscu
maski krtaniowej,
dokonanego ataku terrorystycznego jest niebezpieczne.
intubacji dotchawiczej  tylko w uzasadnio-
Niebezpieczeństwo dla ocalałych poszkodowanych, jak nych przypadkach,
385
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 382-387
Anestezjologia " Ratownictwo " Nauka " Praktyka / Anaesthesiology " Rescue Medicine " Science " Practice

koniko-, czy tracheopunkcji. i musi ściśle przestrzegać wybranych standardów
% Prowadzenie oddechu zastępczego: medycznych. Od tego zależy bowiem jego życie i życie

wentylacja workiem oddechowym z dodat- rannych kolegów.
kiem tlenu do worka rezerwuarowego, Czynniki występujące na współczesnym polu

wentylacja respiratorem. walki mają ogromny wpływ na jakość udzielanej
% Tlenoterapia (wysokoprzepływowa) w systemie pomocy. Ratownik medyczny musi w pełni wykorzy-
bezzwrotnym. stać swoje umiejętności, działa ze świadomością, że
% Eliminacja odwracalnych przyczyn niewydolności w każdej chwili może stać się kolejną ofiarą konfliktu.
oddechowej, takich jak: Musi udzielić pomocy w jak najkrótszym czasie, dzia-
odma opłucnowa z nadciśnieniem (wentylowa): łając w wyćwiczony sposób, który staje się jego drugą

opatrunek trójstronny zastawkowy (flutter), naturą i na tyle skutecznie, aby utrzymać przy życiu

torakopunkcja i drenaż klatki piersiowej ze poszkodowanego i zapewnić mu transport poza rejon
szczelnym opatrunkiem nałożonym na ranę działań bojowych.
ssącą klatki piersiowej; Około 18% zgonów na polu walki to tak zwane
% Zatamowanie krwotoku zewnętrznego: zgony możliwe do uniknięcia. Należy jednak pamię-

założenie opatrunku uciskowego bezpośred- tać o warunkach, w jakich działa wojskowy personel
nio na ranę, medyczny. Są one niewspółmierne do zaistniałych

jeżeli rana nadal krwawi, wówczas należy roz- sytuacji występujących w czasie pokoju. Istotnym
ważyć założenie opatrunku hemostatycznego czynnikiem przy ratowaniu ludzkiego życia jest czas
typu QuickClot, i możliwość wykorzystania dodatkowego sprzętu

jeżeli rana nadal krwawi należy rozważyć medycznego. Tego ratownikom w mundurach brakuje.
założenie opaski zaciskowej (wyjątek stanowi W wielu przypadkach są zdani tylko na siebie  swoją
sytuacja, w której nagłe zdarzenie zostanie wiedzę i doświadczenie. Dlatego też wprowadzenie
uznane za katastrofę, wówczas opaskę zaci- i stosowanie odpowiednich procedur, dostosowanych
skową należy założyć natychmiast). do działania ratowniczego w rejonie konfliktów zbroj-
% Założenie dostępu dożylnego: nych może zminimalizować straty wśród żołnierzy.

najlepiej dwie kaniule o dużej średnicy, Jednocześnie należy pamiętać, że istnieją przy-

założenie dostępu doszpikowego. padki, w których procedury cywilnego ratownictwa
% Obarczanie tamponady osierdzia, jest wykony- medycznego stają się bezużyteczne. Wtedy niezbędne
wane bardzo rzadko. staje się czerpanie z doświadczeń wojskowej służby
zdrowia, szczególnie wtedy, kiedy mamy do czynienia
Podsumowanie z katastrofami lub atakami terrorystycznymi.
Wojskowa opieka przedszpitalna znacznie różni się
od standardów cywilnych. W rejonie działań bojowych Adres do korespondencji:
nie ma odpowiednich warunków do udzielenia pierw- Anita Podlasin
szej pomocy w pełnym zakresie  zgodnie z wytycz- ul. Srebrna 16; 00-810 Warszawa
nymi dla cywilnego personelu medycznego. Ratownik Tel.: [phone]
medyczny na polu walki, działa pod olbrzymią presją E-mail: [e-mail]
Piśmiennictwo
1. Butler F. Tactical Combat Casualty Care. Defence Health Board Upload 9 March 2009 r.
2. Butler F, Hagmann J. Tactical Combat Casualty Care in Special Operations. Military Medicine 1996;161(Suppl 1).
3. Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat Casualty Care. Government Printing Agency Feb 2009.
4. Hagmann J. Operational Emergency Medical Skills Course Manual 2009.
386
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 382-387
Anestezjologia " Ratownictwo " Nauka " Praktyka / Anaesthesiology " Rescue Medicine " Science " Practice
5. Navein JF, Dunn RL. The combat trauma life support course; resource-constrained first responder trauma care for Specials Forces Medics.
Mil Med 2002;167:1-7.
6. Czerwiński M. Ratownictwo taktyczne. Na ratunek 2008;4:22-7.
7. Davis PR, Rickards AC, Ollerton JO. Determining the composition and benefits of the pre-hospital medical response team in conflict
setting. J R Army Med Corps 2007;153:269-73.
8. Parker PJ, Clasper J. The Military Tourniquet. J R Army Med Corps 2007;153:10-2.
9. Ciećkiewicz J. Ratownictwo medyczne w wypadkach masowych. Wrocław: Górnicki Wydawnictwo Medyczne; 2005.
10. Guła P. Przygotowanie medyczne do reagowania na akty terroru. Terroryzm i jego aspekty medyczne. Zdrowie i Zarządzanie 2004;3-4.
11. Guła P. Wybrane zagadnienia działań ratowniczych i ratownictwa medycznego po aktach terroru. Zdrowie i Zarządzanie 2002;2.
Szanowni Państwo,
W imieniu profesora Leona Drobnika z Kliniki Anestezjologii,
Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu na Uniwersytecie Medycznym
im. Karola Marcinkowskiego (Poznań), profesora Krzysztofa Kuczkowskiego
z Paul L. Foster School of Medicine (Texas, USA) oraz firmy Med-Media
chcielibyśmy zaprosić Państwa do wzięcia udziału w II Międzynarodowym
Sympozjum
Anestezjologia w Położnictwie i Medycynie Perinatalnej
które odbędzie się w Poznaniu w dniach 7 9 paz
dziernika 2010 roku.
Sympozjum poprzedzą zajęcia warsztatowe z zakresu współczesnych technik
analgezji okołoporodowej oraz innowacji w tej dziedzinie
(7 paz
dziernika 2010 r.).
Zapraszamy do odwiedzenia oficjalnej strony internetowej sympozjum
www.anestezjologia2010.pl
Kontakt w sprawach organizacyjnych:
Med-Media Sp. Jawna Patronat medialny
ul. J. Bruna 32
02 594 Warszawa
tel. [phone]
tel. kom. 696 453 689
faks 22 646 41 50
[e-mail]
www.anestezjologia2010.pl
387