(Imię t nazwisko) (ureąd. funkcja)
iTf* -oaćk-mu. r/no^r**
(podpis)
U.£%UUL.EaŁYS ...MA&.MAMKM& Mte.fc.....KlAX ....te.4iw.sbk.......
ćZfóył
f ir
Ifąć*.c yiptoi.
74CEK AV£K>S?