S Sporządza prowadzący /ałdad przetwarzań*
zużytego sprzętu w ronmemj art 4 pu 7 ustawy z dnu 11 wrzeSnu 201Łr o zuzytym sprzęcie cłcłdryc znym i cfcłdroracznym
Nazwa A Nazwa miejsca prowadzenia A Numer miejsca prowadzenia A Adres miejsca prowadzenia A Pozycja
zakładu działalności działalności działalności uzupełniona