1148442604

Data badania

Nr

Nazwisko i Imię

(z kodem):

Adres rodziców (z kodem):

Data urodzenia Nr tel. (kierunk.) Miejsce badania

PESEL

Nr tel. rodziców

Pleć    K

M

Zgoda na badanie

Oświadczam, że zostałem poinformowany o celu, przebiegu oraz ewentualnym ryzyku badań lekarskich finansowanych przez Komitet Badań Naukowych w ramach grantu nr 6 P05D 028 20 pt. „Czynniki ryzyka zawodowych chorób układu oddechowego i skóry wśród uczniów rolniczych szkół zawodowych”. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania lekarskiego, wykonanie testów alergologicznych oraz pobranie krwi. Zgadzam się na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie na potrzeby wykonania badań oraz wystawienia opinii lekarskiej. Zgadzam się również na nieodpłatne wykorzystanie moich wyników pracach naukowych pod warunkiem zachowania anonimowości i przestrzegania tajemnicy lekarskiej.

Data...............................................czytelny podpis.........................................................
Założono testy skórne o godzinie......	........... Pobrano krew do badania
Uwagi:	testy płatkowe

Testy skórne

Prawe przedramię							Lewe przedramię
	B/R (mm)			B/R (mm)				B/R (mm)			B/R (mm)
1			6				11			16
2			7				12			17
3			8				13			18
4			9				14			19
5			10				15			20

2002-2014

R Śpiewak, A. Góra, A. Horoch