Imię i nazwisko studenta..
Nr. albumu..................
Miejsce realizacji praktyk. Adres placówki.............
Czas trwania praktyk (godziny/tygodnie).... Opiekun praktyk w miejscu ich odbywania:
Imię i nazwisko..................................
Telefon kontaktowy.............................
e-mail.............................................
Data i podpis praktykanta.
2