1629290149

Załącznik Nr 11

.................................................................... ...........................................................dnia.......

(pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej)    (miejsce egzaminu)

PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR

1.    Imię i nazwisko osoby egzaminowanej:    ............................................................................................

2.    Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer |

dokumentu tożsamości |_|    |

3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień:

Lp.	TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO*"*’	WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny
11.	Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:
1)	Kotły parowe (wytwornice pary) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach.
2)	Urządzenia i instalacje:
a)	gazów technicznych.
b)	tlenowe;
3)	Mobilne zespoły spiężarkowe o mocy powyżej 6 kW w raz z instalacjami sprężonego
4)	Polowe urządzenia do wytwarzania pary lub gorącej wody , o mocy powy żej 20 kW.

Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia,**’

wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji,**’

w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym,* ’

dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeii, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3).

Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis)

Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego

*'    wypełnia komisja kwalifikacyjna (sckrclarz)

**' niepotrzebne skreślić

MON-EKSPL-wii»e/3d