1629290158

Załączniki do decyzji Nr 175/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 11 maja 2011 r. (poz. 137)

Załącznik Nr 2

EKSPL-wiuc/2

WNIOSEK NR............................................*

O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNYCH

na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI '

w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym;**¹

(WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)

1    Imię i nazwisko

2    Dala i miejsce urodzenia

3. Numer ewidencyjny PESEL |~

4    Adres miejsca zamieszkania

5    Wykształcenie

6    Przebieg pracy zawodowej

< nazwa zakładu pracy zajmowane stanówisto okres odb> lej praktyki z zakresu do/oni bądź eksploatacji)

7. Wykonywany zawód

wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną:"

do krajowej sieci elektroeneigetyc/nej bez względu na wysokość napięcia znamionowego, napięciu nie wyższym niż I kV.

.ym powyżej 1 kV.

5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kAh na okiętrcli

9. Nazwa i adres pracodawcy'

10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych

11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia’*¹

Wyrażam zgodę na przemarzanie moich danych osobowych przez. Wojskową Energetyczną Komisje Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodaiki. Pracy i Polityki Społecznej z dn 2* kwietnia 2005 r. ir sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwaUfikaji przez osoby zajmują# się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89. poz 828. z pó/n zm) oraz w zarządzeniu Minislra Obrony' Narodowej Nr 5/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz Urz MON nr I,poz3).

(miejscowośći    (imię i nazwisko)    (czytelnypodpis)

*’ wypełnia komisja kwalifikacyjna (sckiclarzl **’ niepotrzebne skreślić

***’ zakres egzaminu określa § 6 rozporządzenia Min. Gospodaiki. Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2005 r. (Dz U. Nr89. poz. 828. zpóźn zm)