Załącznik 1 str. 1/2 Załącznik 1 str. 2/2 Jednostka organizacyjna Adres Kierownik jednostki Wykaz zródeł promieniowania jonizującego Posiadane świadectwo Posiadane Zezwolenie/ Aktywność zródła lub Rodzaj zródła zródła lub certyfikat Osoby pracujące przy zródle Lp. Zgłoszenie optymalna energia (Izotop, Nazwa urządzenia) urządzenia (Ilość, Pracownicy, Studenci, Inni) (Nr., Data wydania) promieniowania (Nr., Data wydania) 1 2 3 4 5 6 7 8 Jednostka organizacyjna Adres Kierownik jednostki Informacje dodatkowe Ilość osób Pomiary środowiskowe mocy dawki Czy istnieje wydzielony Posiadane Cele do jakich wykorzystywane jest promieniowanie objętych promieniowania teren nadzorowany lub przyrządy (Diagnostyka, Badania naukowe, Dydaktyka, dozymetrią (Data, Protokół z pomiarów) kontrolowany? dozymetryczne Prześwietlenia narządów ludzkich) indywidualną 1. Nazwa sprzętu nr fabryczny& & & & & & & & & & & & ., nr ewidencyjny & & & & & & & & . 2. Czy istnieje dokument przekazania sprzętu w użytkowanie Szpitalowi ? & & & & & & & & & & Kierownik Jednostki Organizacyjnej ............................................................... data podpis Załącznik 2 str. 1/1 Warszawa, dnia...................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Nazwa jednostki Zaświadczenie Zaświadcza się iż w ............................................................................................................................... Nazwa jednostki przy......................................................................................................................................................... Adres nie wykorzystuje się żadnych zródeł promieniowania jonizującego w postaci pierwiastków promieniotwórczych lub urządzeń wytwarzających takie promieniowanie. Kierownik Jednostki Organizacyjnej ............................................................. Data Podpis