Anatomia niemowlęcia
" Stożek rdzenia kręgowego u noworodka
sięga poziomu L3, dopiero pod koniec
1r.ż. L1/L2.
" Worek opony twardej sięga u niemowląt
do przestrzeni S3-S4; stwarza to ryzyko
wykonania całkowitego znieczulenia
podpajęczynówkowego po wstrzyknięciu
leku z dostępu krzyżowego.
" Przestrzeń z-op jest szeroka i pusta
" Linia międzykrętarzowa znajduje się na
wysokości L5
" Kręgi krzyżowe nie są zrośnięte
Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego
Technika
" Krótko ściętą kaniulę o rozmiarze 22G lub 25G wprowadza się w środkowym
punkcie linii łączącej rożki krzyżowe. Po przejściu przez więzadło krzyżowo-guziczne
należy wycofać mandryn (wprowadzanie samej kaniuli niesie za sobą mniejsze
ryzyko nakłucia opony bądz
naczynia)
" Po wprowadzeniu igły lub cewnika (nie głębiej niż 1cm) do kanału krzyżowego
należy chwilę odczekać i sprawdzić, czy nie wydobywa się z ich światła krew lub
płyn m-rdz. Jeżeli to się zdarzy należy zrezygnować z tej metody znieczulenia.
" Test aspiracji powinien być
powtarzany podczas podawania
śr znieczulenia miejscowego.
" Próba z użyciem powietrza nie
powinna być wykonywana z
powodu ryzyka powstania zatoru
powietrznego, natomiast może być
pomocny test z 0,9%NaCl.
" Niecałkowita mielinizacja przyczynia się do
szybszego przechodzenia środka przez osłonki
nerwów, co warunkuje szybki początek
działania.
" Przestrzeń zewnątrzoponowa wypełniona jest
luz
ną tkanką tłuszczową, bez beleczek
włóknistych, co powoduje łatwe
rozprzestrzenianie się środka znieczulającego
miejscowo podanego do przestrzeni. Oznacza
to, że przez zwiększenie objętości
wstrzykiwanego roztworu można osiągnąć
znieczulenie wyżej położonych dermatomów.
Do obliczania objętości wstrzykiwanej
bupiwakainynajczęściej stosuje się regułe Artmitage a :
Dawka (ml/kg) Poziom blokady Okolica operowana
0,5 (0,25% bupiwakainy) Krzyżowo/lędz
wiowy Prącie, kończyny dolne
1 (0,25% bupiwakainy) Lędz
wiowo/piersiowy podbrzusze
1,2 (0,19% bupiwakainy) Piersiowy w górnym nadbrzusze
piętrze klp
Sprotte poleca objętości leku w
zależności od wieku:
Wiek Zalecana objętość na segment w
znieczuleniu krzyżowym
0-2 lata ok. 0,7ml/segment
2-4 lat ok. 0,9ml/segment
4-6 lat ok. 1,1ml/segment
6-8 lat ok. 1,3ml/segment
8-14 lat ok. 1,6ml/segment
Czas trwania blokady może być przedłużony
przez dodanie:
" Klonidyna 1mcg/kg (powoduje pooperacyjnÄ…
sedacjÄ™)
" Ketamina 0,5mg/kg (bez konserwantów)
" Morfina 50mcg/kg (bez konserwantów)
" Adrenalina nie powinna być stosowana z
powodu podejrzenia o wystÄ…pienie
niedokrwienia rdzenia kręgowego
Powikłania znieczulenia krzyżowego
" Możliwe powikłania:
üðblokada ruchowa
üðhipotensja
üðretencja moczu
üðniezamierzone nakÅ‚ucie opony
üðdonaczyniowe podanie leku
Powikłania występują rzadko przy wykonaniu
blokady z pojedynczego wstrzyknięcia.
 ZNIECZULENIE KRZYŻOWE METOD
CI
GA


" Przedłużona analgezja z dostępu krzyżowego nie jest
polecana ze względu na możliwość wprowadzenia
zakażenia.
" Z powodu bliskości krocza cewnik nie powinien być
pozostawiony dłużej niż 36 godzin.
" Końcówka cewnika powinna znajdować się na poziomie
dermatomów, które mają być zablokowane.
" Przestrzeń z-op wypełniona jest luz
ną tkanką tłuszczową
dlatego w prosty sposób przez rozwór kości krzyżowej
można wprowadzić cewnik na dowolną wysokość tzn. od
rozworu kości krzyżowej do środkowych kręgów
piersiowych.
Znieczulenie krzyżowe metodą ciągłą
" Do 2 r.ż. u dzieci występuje
tylko jedna krzywizna kręgosłupa
w zwiÄ…zku z tym cewnik przechodzi
przez przestrzeń zewnątrzoponową
w sposób przewidywalny (rozwój
lordozy lędz
wiowo-krzyżowej
następuje po 2 r.ż.)
ANALGEZJA ZEWN
TRZOPONOWA Z
DOJÅšCIA L
Dy
WIOWEGO I PIERSIOWEGO
"
" Nie podawać powietrza (podczas identyfikacji
przestrzeni zewnÄ…trzoponowe za pomocÄ… powietrza
mogą wystąpić powikłania neurologiczne ze zgonem
włącznie)
"
Analgezja podpajęczynówkowa
" Znieczulenie podpajęczynówkowe jest rzadko
stosowane u dzieci. Jednym z nielicznych wskazań
jest plastyka przepukliny u noworodka w ciężkim
stanie ogólnym. Inne
wskazania do uniknięcia intubacji:
üðu dzieci z przewlekÅ‚ym uszkodzeniem pÅ‚uc
(dysplazja oskrzelowo-płucna, mukowiscydoza)
üðu tlenozależnego wczeÅ›niaka
üðeks-wczeÅ›niaka < 60 hbd z przewlekÅ‚Ä… chorobÄ…
płucną
üðdzieci z wadami górnych dróg oddechowych
Analgezja podpajęczynówkowa u niemowląt
" Dostęp najbezpieczniejszy L5-S1.
" Nakłucie wykonuje się w przestrzeni L4-L5 (do 1r.ż. rdzeń kręgowy może sięgać
poniżej wysokości L3)
" Blokadę wykonuje się po uspokojeniu lub w znieczuleniu ogólnym, lub po
wcześniejsze ostrzyknięciu skóry środkiem
znieczulajÄ…cym miejscowo; aby zapobiec
poruszeniu siÄ™ pacjenta.
" Dziecko musi być mocno przytrzymane
w pozycji leżącej na boku lub siedzącej.
" Igła do nakłucia lędz
wiowego 5cm 21G
" Wolny wypływ płynu m-rdz z igły wskazuje
na podpajęczynówkowe położenie końca igły
" Do znieczulenia podpajęczynówkowego najczęściej stosujemy 0,1ml/kg 0,5%
 ciężkiej bupiwakaina (0,5%bupiwakaina+ 8% glukoza) + 0,1ml na przestrzeń
martwą igły (do wypełnienia igły).
Analgezja podpajęczynówkowa u niemowląt
" Znieczulenie występuje szybko po ok. 3 min,
ale czas działania rzadko przekracza 40 min.
" Jeżeli podczas zabiegu stosuje się sedację,
częstość występowania pooperacyjnych
bezdechów jest porównywalna ze
znieczuleniem ogólnym.
" Obniżenie ciśnienia tętniczego i bóle głowy po
blokadzie podpajęczynówkowej u dzieci
występują znacznie rzadziej niż u dorosłych.
Analgezja podpajęczynówkowa
Blokady pni i nerwów obwodowych
U dzieci znajdują zastosowanie następujące blokady:
 nerwu grzbietowego prÄ…cia
 splotu ramiennego
 doopłucnowa
 biodrowo-pachwinowa i biodrowo-podbrzuszna
Blokada nerwu grzbietowego prÄ…cia
" Okrężne podskórne ostrzyknięcie podstawy prącia 0,25%
bupiwakainą w ilości 2-6ml (blokada okrężna).
" Polecana do operacji stulejki, plastyka ujścia cewki moczowej
oraz proste spodziectwo.
" Nie należy dodawać adrenaliny z powodu ryzyka
niedokrwienia i martwicy.
Blokada splotu ramiennego z dojścia
pachowego
" Polecana do operacji dłoni oraz przedramienia
" Dziecko ułożone na plecach, ręka odwiedziona pod
kątem prostym i zgięta w stawie łokciowym
" Do wprowadzenia igły stosujemy stymulator lub USG
" Dawkowanie 0,5ml/kg 0,25% bupiwakainy
Analgezja doopłucnowa
" Doskonała po torakotomii i przepuklinie przeponowej
" Chirurg zakłada cewnik przez osobne nakłucie
" 1,2  1,5 mg/kg - 0,5% bupiwakainy co 8 godz
" Nie przekraczać 125 mg
" Konieczne zamknięcie drenów na 30 min po podaniu