HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko: & & & & & & & & & & & & Data i miejsce urodzenia:& & & & & & & & & & & ..
Wiek: & & & Płeć: M/K* Stan cywilny: & & & & & Zawód wykonywany: & & & & & & & & ...
Adres zamieszkania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
Data przyjęcia do Kliniki: & & & & & & & ...
Rozpoznanie wstępne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Badanie podmiotowe:
1. Główne dolegliwości:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
2. Dotychczasowy przebieg choroby: (Pierwsze objawy, o. towarzyszące, wcześniejsze hospitalizacje)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
3. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Czynności fizjologiczne:
mocz: prawidłowy/inny*: & & & & & & & ., stolec: prawidłowy/inny*: & & & & & & & .,
pragnienie: prawidłowe/inne*: & & & & & .,sen: prawidłowy/inny*: & & & & & & & & .,
apetyt: prawidłowy/inny*: & & & & & & & ,
Wywiad ginekologiczny:
Pierwsza miesiączka & & & & ., Ostatnia miesiączka & & & & .,
ciąże & & & & ., porody & & & & ., siłami natury TAK/NIE*
4. Przebyte choroby i urazy:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
5. Wywiad socjalno-bytowy:
Zamieszkanie: wieś/miasto*, dom/mieszkanie*, wilgotny/suchy*.
Dieta: urozmaicona/uboga*, regularne/nieregularne* posiłki.
Kontakt ze zwierzętami i substancjami toksycznymi: NIE/TAK* jakimi? & & & & & & & & & & & ..
6. Używki:
papierosy: NIE/TAK* Ile dziennie? & & . Od jak dawna? & & &
alkohol: NIE/TAK* Ile dziennie? & & . Od jak dawna? & & &
kawa: NIE/TAK* Ile dziennie? & & . Od jak dawna? & & &
Inne: NIE/TAK* Jakie?........ Ile dziennie? & & . Od jak dawna? & & &
7. Uczulenia na leki i inne/alergie: NIE/TAK* Jakie? & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
8. Wywiad rodzinny:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
9. Przyjmowane leki:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
10. Inne:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
" " " " " " " " " " www.foruMED.pl " " " " " " " " " "
*niepotrzebne skreślić
Badanie podmiotowe:
wzrost: & & .. cm; masa ciała: & & kg; BMI: & .. temperatura: & .. st.C; tętno: & . /min;
ciśnienie krwi: & ../& .. grupa krwi: & & & . (słownie: & & & & & & & & )
1. Stan ogólny: dobry, ułożenie ciała dowolne, budowa ciała prawidłowa.
2. Skóra: o prawidłowym zabarwieniu, uciepleniu, wilgotności i napięciu.
3. Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.
4. Węzły chłonne: niewyczuwalne, niebolesne.
5. Układ mięśniowy i kostno stawowy: prawidłowo rozwinięte, niebolesne.
6. Czaszka: kształtna, symetryczna, uciskowo i opukowo niebolesna.
7. Twarz: mimika prawidłowa, ruchy mięśni prawidłowe, bez bolesności uciskowej gałązek
nerwu V.
8. Narząd wzroku: brwi, rzęsy prawidłowe, szpary oczne symetryczne, spojówki różowe, wilgotne,
błyszczące, gałki osadzone prawidłowe, ruchome, patologiczne objawy oczne ujemne, białkówki
prawidłowe, tęczówki prawidłowe, zrenice równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowa reakcja na
światło, zbieżność, nastawność, odruch skrzyżowany na światło prawidłowy.
9. Jama ustno gardłowa: wargi o prawidłowym zabarwieniu, śluzówki różowe, wilgotne, bez zmian
patologicznych, język wilgotny, ruchomy, symetryczny, łuki podniebienne, migdałki, gardło
prawidłowe, zęby zdrowe.
10. Nos: symetryczny, drożny, bez wydzieliny patologicznej.
11. Uszy: małżowiny uszne prawidłowe, skrawek i wyrostek sutkowaty niebolesne uciskowo, przewód
słuchowy drożny, bez wydzieliny patologicznej.
12. Szyja: symetryczna, ruchoma.
13. Tarczyca: oglądaniem niewidoczna, niebolesna dotykowo/niewyczuwalna.
14. Klatka piersiowa: symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej, tor oddychania
piersiowy/brzuszny, drżenie piersiowe prawidłowe, częstość oddychania XX/min., bez cech
duszności.
15. Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc prawidłowe, szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez
szmerów dodatkowych.
16. Serce: okolica przedsercowa niezmieniona, uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo od linii
środkowo obojczykowej, granice stłumienia względnego prawidłowe, czynność serca miarowa, o
częstości XX/min., tony serca średnio głośne, o prawidłowej akcentacji, brak tonów dodatkowych,
tętno obwodowe wyczuwalne na czterech kończynach, miarowe, zgodne z uderzeniem
koniuszkowym, dobrze wypełnione.
17. Brzuch: wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, symetryczny, brak przepuklin, niebolesny,
napięcie powłok prawidłowe, brak oporów patologicznych, objawy otrzewnowe ujemne, brak cech
płynu w jamie otrzewnej, odgłos opukowy bębenkowy, wątroba niepowiększona, objaw
Chełmońskigo ujemny, śledziona niepowiększona, trzustka niebolesna, perystaltyka prawidłowa
18. Nerki: okolica lędzwiowa niezmieniona, objaw Goldflama ujemny.
19. Badanie neurologiczne: ostrość wzroku prawidłowa, słuch prawidłowy, czucie powierzchowne
i głębokie prawidłowe, brak objawów patologicznych.
INNE:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
" " " " " " " " " " www.foruMED.pl " " " " " " " " " "
Badania dodatkowe:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Obserwacje:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Różnicowanie:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Rozpoznanie ostateczne:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Leczenie:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Rokowanie:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Epikryza:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
" " " " " " " " " " www.foruMED.pl " " " " " " " " " "
Wyszukiwarka