Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość !
Uwaga : podanie wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka.
& & & & & & & & & & & .
(pieczęć przedszkola)
PODANIE O PRZYJ
CIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Proszę o przyjęcie dziecka & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & ..& & & .
(imię i nazwisko dziecka)
ur. & & & & & & & & & & & & w & & & & & & & & & & & & & & & .. PESEL& & & & & & ..& & & & ..& & & &
(data) (miejsce)
do Przedszkola Nr 306 na & & .& . godzin dziennie i & & & & . posiłki od dnia & & & .& & & & & & & &
Adres zamieszkania dziecka
(kod, miejscowość, dzielnica,
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
ulica, nr domu, nr mieszkania)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Adres i numer rejonowej SP
Wypełniają rodzice sześciolatków!
Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka
Matka Ojciec
Imiona i nazwiska
rodziców / opiekunów prawnych
Adres zamieszkania rodziców
(kod, miejscowość, dzielnica,
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
ulica, nr domu, nr mieszkania)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & ..
Telefon domowy
Telefon do natychmiastowego
kontaktu
Informacje o zatrudnieniu rodziców/opiekunów prawnych
Miejsce pracy
Godziny pracy
Telefon do pracy
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w
przedszkolu ( stan zdrowia, ewentualne potrzeby specjalne itp.)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Inne uwagi, propozycje,
sugestie & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Oświadczenie o pobycie dziecka w przedszkolu.
Oświadczamy, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w danym roku szkolnym w godz. & & .& & & ..
i zobowiązujemy się do regularnego ponoszenia kosztów żywienia i części kosztów pobytu dziecka
w przedszkolu zgodnie z aktualnymi regulacjami obowiązującymi w tej sprawie.
Informacja o ochronie danych osobowych.
Wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z pobytem w przedszkolu
naszego dziecka, danych osobowych naszych i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób, przez
Dyrektora Przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
Warszawa, dnia & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(podpisy rodziców / opiekunów prawnych)