3434597144

Karta choroby poradni stomatologiczrej

Załącznik 1

Jan K.

imię i nazwisko

Warszawa ul. Wolności 14

adres

Stan jamy ustnej

Błona śluzowa: lśniąca i gładka Przyzębie: zdrowe 87654321	1 2 3 4 5 6 7 8
Higiena: niezadowalająca 87654321 Informacje uzupełniające: dot. stanu szkliwa, .. ... . ... . . . ... .	1 2 3 4 5 6 7 8
zaburzeń ortodontycznych i inne brak przeciwwskazań do zabiegu piaskowania Legenda: o - ząb niewyrznięty - -brak zęba V IV III	II I	I II III IV V
k - korona protetyczna ~ - kamień lub osad nazębny \/ |\/ IIl III i c-próchnica w -wypełnienie ^v 1,1 " *		I II III IV V

v - ząb lub korzeń do usunięcia

Data	Ząb	Rozpoznanie	Zabegi, leki, zalecenia
14.05.200X r.	18 28 36 15-11, 21-25, 34-31,41-48	wypełnienie wypełnienie próchnica średnia osad nazębny	Badanie jamy ustnej. Skierowanie do gabinetu profilaktyki stomatologicznej na zabieg piaskowania zębów.