3893820540

_Q_

UNIOA

Sąd Rejonowy dla Łodzi-Sródmieścia w todzi KRS 0000001201. NIP 727-012-63-58

Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych

Confirmation of motor Insurance claim record

UNIOA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. zaświadcza, że

UNIOA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. hereby conlirms for:

GPW INŻYNIERIA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

UL. ROZALKI 1

41-948 PIEKARY ŚLĄSKIE

1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Polides issuedin respect otowning the yehicle):

Numer polisy	Marka i model pojazdu	Rodzaj pojazdu	Nr rejestracyjny	Zakres ubezpieczenia*	Okres od	Okres do
	Carmake	'"*’*** *«		Scopaolinsu,anoa-	Period ol msurance	Period ot Insurance

2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia tciairnpaidorresewedtrnmtheabovementionpoticies):

Uwagi (Remarks):

Zakres ubezpieczenia*

Data wystąpienia szkody

Wartość wypłaconego odszkodowania

Liczba szkód, na które utworzono rezerwę

No. oldaims not paid, bul resorved