4189284056

Wzór Nr 3: Oświadczenie Wnioskodawcy potwierdzające zawarcie umowy o świadczenie usług przesyłowych z PSE S.A.

/Miejscowość, data dd-mm-rrrr/

Zarząd Towarowej Giełdy Energii S.A. ul. Poleczki 23 02-822 Warszawa

Oświadczenie

Zarząd spółki /nazwa i siedziba Wnioskodawcy/ oświadcza, że:

/nazwa Wnioskodawcy/ jest uczestnikiem Rynku Bilansującego prowadzonego przez PSE S.A.;

/nazwa Wnioskodawcy/ jest stroną umowy o świadczenie usług przesyłowych zawartej z PSE S.A. i umowa ta obejmuje transakcje zawierane na giełdzie prowadzonej przez Towarową Giełdę Energii S.A.;

/nazwa Wnioskodawcy/ zostały nadane dane ewidencyjne i konfiguracyjne uczestnictwa w Rynku Bilansującym zgodnie z załączoną potwierdzoną kopią załącznika do umowy o świadczenie usług przesyłowych zawartej z PSE S.A.

/nazwa Wnioskodawcy/ zobowiązuje się do niezwłocznego przekazywania Towarowej Giełdzie Energii S.A. informacji o wszelkich zmianach danych ewidencyjnych i konfiguracyjnych zawartych w załączniku do powyższej umowy, oraz wygaśnięciu umowy lub zawieszeniu jej wykonywania przez PSE S.A.

W imieniu /nazwa Wnioskodawcy/ /podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy/

strona 5