DIAGNOZA FUNKCJONALNA /WERYFIKACJA
Imię i nazwisko -Data urodzenia -
Rozpoznanie: np. Całościowe zaburzenia rozwojowe ze spektrum autyzmu Skład zespołu specjalistów diagnozujących dziecko:
Data sporządzenia dokumentu
Ocena wstępna |
Weryfikacja po 6 miesiącach pracy z dzieckiem (dzień miesiąc rok) |
Weryfikacja po 12 miesiącach pracy z dzieckiem (dzień miesiąc rok) |
Sfera społeczno - emocjonalna | ||
Sfera poznawcza, samoobsługa | ||
Komunikacja | ||
Integracja sensoryczna, zmysłowa | ||
Sprawność motoryczna |
Diagnoza opracowana przez zespól w składzie: ( podpisy