7025753484

DZIAŁ 5. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

I 1......LU..................MII

(e-mail osohy sporządzającej sprawozdanie - WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI)

(miejscowość, data)

> i telefon osoby sporządzającej

(pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imię    o I