1
Oddział Położniczo-Ginekologiczny SPZOZ w Kozienicach, ordynator Oddziału dr Witold R
wiechowski
Zespół policystycznych jajników 2
Klinika Ginekologii i Położnictwa CMKP w Warszawie,
kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Romuald Dębski
(PCOS  polycystic ovarian
3
Centralny Instytut Ochrony Pracy  Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie,
syndrome) stanowi heterogenne
dyrektor Instytutu prof. dr hab. med. Danuta Koradecka
schorzenie, charakteryzujÄ…ce siÄ™
4
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie,
zaburzeniem cyklicznych, regular-
ordynator Oddziału prof. dr hab. med. Romuald Dębski
nych procesów prowadzących
do owulacji. Towarzyszy temu
hiperandrogenemia, prawidłowe
lub podwyższone stężenie hormo-
nu LH w surowicy krwi i podwyż-
szony stosunek LH do FSH.
Hiperandrogenemia w zespole
Zespół policystycznych jajników
PCO jest przyczynÄ… wzrostu liczby
pęcherzyków i przerostu komórek
i znaczenie ultrasonografii
osłonki. W aktywowaniu produkcji
androgenów w komórkach tkal-
nych aktywnoS
ć podobną do LH
w diagnostyce PCOS
wykazujÄ… insulina oraz insulino-
podobny czynnik wzrostu. Ultraso-
nografia jest metodÄ… obrazowÄ…
Polycystic ovarian syndrome and the usefulness
z wyboru w diagnostyce PCOS.
of sonography in the diagnosis of PCOS
Kryterium rozpoznania PCOS
w badaniu USG jest uwidocznie-
nie 10 lub więcej pęcherzyków
Barbara Kozak-Pawulska1, Romuald Dębski2,
o S
rednicy 2 8 mm, ułożonych ob-
Iwona Sudoł-Szopińska3, Jerzy Garwoliński4
wodowo wokół hiperechogennego
zrębu. W artykule omówiono etio-
patogenezÄ™, obraz kliniczny PCOS,
metody obrazowe stosowane
Wstęp
nych kryteriów, po wykluczeniu in-
w rozpoznawaniu tego zespołu,
Zespół policystycznych jajników
nych patologii (np. wrodzonego prze-
z podkreS
leniem znaczenia ultra-
(PCOS  polycystic ovarian syndro-
rostu nadnerczy, guzów hormonalnie
sonografii.
me) jest jedną z najczęstszych, stwier-
czynnych wydzielajÄ…cych androgeny,
dzanych u ok. 4 12% kobiet endokry-
zespołu Cushinga), w których również
Słowa kluczowe: zespół policystycz-
nopatii, występujących w wieku roz-
występują hiperandrogenizm i zabu-
nych jajników, ultrasonografia.
rodczym [1]. W Polsce znany jest
rzenia owulacji.
pod dwoma nazwami  jako zespół
policystycznych lub wielotorbielowa-
Etiopatogeneza PCOS
tych jajników. Jedynie pierwsza jest
Mechanizm patogenetyczny PCOS
prawidłowa, z uwagi na fakt, iż pęche-
nie został w pełni poznany, choć wia-
rzyki w PCOS zawierają komórki ja-
domo, że biorą w nim udział czynniki
jowe, mają więc prawidłową budowę,
zarówno genetyczne, jak i hormonal-
nie zaS
strukturÄ™ torbielowatÄ….
ne oraz S
rodowiskowe.
PCOS charakteryzuje siÄ™ hirsuty-
Szczególne znaczenie jest przypisy-
zmem (69% kobiet), rzadkim występo-
wane genetycznemu podłożu choroby,
waniem miesiÄ…czek (71,4%) lub ich bra-
mimo że dotychczas nie zidentyfikowa-
kiem (28,6%), i często niepłodnoS
ciÄ…
no genu lub genów, których mutacje
(74%) [2]. W maju 2003 r., Europejskie
lub inne zaburzenia strukturalne mogły-
Towarzystwo PÅ‚odnoS
ci (ESHRE  Eu-
by prowadzić do PCOS. Potwierdze-
ropean Society of Human Reproduction)
niem genetycznego podłoża choroby
i Amerykańskie Towarzystwo Medycy-
jest rodzinne występowanie objawów
ny Reprodukcji (ASRM  American
(np. podwyższonego poziomu androge-
Society of Reproductive Medicine)
nów) u blisko połowy sióstr kobiet
uzgodniły kryteria rozpoznania PCOS,
chorych na PCOS. Prawie 50% z nich
do których należą:
spełnia także wymienione powyżej
brak lub rzadkie występowanie
kryteria PCOS [1, 3, 4].
owulacji,
kliniczne i/lub biochemiczne obja- Zaburzenia na tle hormonalnym
prowadzą do wielu nieprawidłowoS
ci
wy hiperandrogenizacji,
w procesie dojrzewania pęcherzyków
obecnoS
ć policystycznych jajników
jajnikowych. Defekt na poziomie re-
w obrazie USG.
krutacji czy wzrostu pęcherzyków
Do rozpoznania PCOS upoważnia prowadzi do braku owulacji i, w kon-
spełnienie co najmniej 2 z wymienio- sekwencji, do nieregularnych cykli
15
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
miesiÄ…czkowych. PowtarzalnoS
ć za- WiększoS
ć publikacji potwierdza, że
Polycystic ovarian syndrome
burzeń folikulogenezy w kolejnych to podwyższone stężenie insuliny jest
(PCOS) is a heterogeneous diso-
cyklach jest przyczynÄ… trudnoS
ci zaj- przyczynÄ… hiperandrogenizmu, nie zaS

rder characterized by disruption
S
cia w ciążę. Podwyższone stężenie odwrotnie. Jednym z dowodów jest
of the regular processes leading
androgenów w surowicy krwi zakłóca wzrost produkcji androgenów po po-
to ovulation. It is associated with
proliferację i proces różnicowania ko- daniu dużych dawek insuliny i gluko-
hyperandrogenemia, normal or
mórek ziarnistych, może wręcz pro- zy. W badaniach in vitro zaobserwo-
elevated luteinizing hormone wadzić do atrezji pęcherzyków. Z ko- wano również zwiększoną produkcję
(LH) secretion, and a raised lei następstwem nasilonej atrezji bę- androgenów po stymulacji komórek
LH-to-follicle stimulating hor- dzie zwiększenie produkcji androge- tekalnych insuliną, a w efekcie zasto-
mone (FSH) ratio. Hyperandro- nów i hiperandrogenizm, co prowadzi sowanej diety niskokalorycznej u cho-
do zablokowania selekcji pęcherzyka rych z hiperandrogenizmem i hiperin-
genemia in PCOS could be due
dominującego i zaniku pozostałych sulinemią obserwowano obniżenie
simply to increased number of
pęcherzyków. Efektem zaburzonego stężeń obydwu hormonów w surowi-
follicles or theca cell hyperplasia.
wydzielania gonadotropin, tj. zwięk- cy krwi [8, 9]. Kolejnym ważnym
Both insulin and insulin-like
szenia częstoS
ci pulsów LH (lutropi- osiągnięciem było uzyskanie w bada-
growth factors have been
ny) z następową nadmierną jej sekre- niach eksperymentalnych wtórnego
demonstrated to potentate the
cjÄ…, jest nadczynnoS
ć komórek S
ród- do insuliny obniżenia stężenia andro-
actions of LH on theca androgen
miąższowych jajnika i komórek genów u kobiety z PCOS, po zastoso-
production. Ultrasonography is
osłonki pęcherzyka (komórek tekal- waniu diazoksydu, co zapoczątkowało
the most sensitive diagnostic
nych). Przerost tych komórek nie jest poszukiwanie leków obniżających
study in PCOS. Ultrasonogr-
jednak rezultatem jedynie zwiększo- stężenie insuliny, a zarazem niewywo-
aphic criteria for establishing the
nego stężenia LH, ale może być wyni- łujących hipoglikemii i innych obja-
diagnosis of PCOS include 10 or
kiem oddziaływania innych czynni- wów ubocznych [10].
more cysts that are 2-8 mm in
ków działających miejscowo, takich Patomechanizm stymulacji produk-
diameter and are peripherally
jak insulinopodobny czynnik wzrostu cji androgenów w przypadku insulino-
located around an echodense
(IGF-1), nabłonkowy czynnik wzrostu opornoS
ci nie został w pełni poznany.
stroma. This paper presents an
(EGF), płytkowy czynnik wzrostu Wiadomo jedynie, że komórki ziarniste
overview of PCOS epidemiolo-
(PDF), czynnik wzrostu fibroblastów i komórki tekalne podS
cieliska posia-
gical, clinical and diagnostic
(FGF) oraz czynnik martwicy nowo- dajÄ… receptory dla insuliny i insulino-
data, with an emphasis on
tworów ą (TNF-ą) [4 6]. podobnego czynnika wzrostu. Możli-
sonographic appearance of this
WS
ród czynników S
rodowisko- we zatem, że insulina stymuluje stero-
syndrome and the role of US in
wych rozwoju PCOS na pierwszym idogenezÄ™ na drodze interakcji z recep-
PCOS diagnostics.
miejscu należy wymienić otyłoS
ć, któ- torem insulinowym i receptorem dla
ra z jednej strony zakłóca gospodarkę insulinopodobnego czynnika wzro-
Key words: polycystic ovarian
węglowodanową poprzez zwiększenie stu I (IGF-I) oraz równoczesnego po-
syndrome, ultrasonography.
insulinoopornoS
ci i hiperinsulinemiÄ™, budzania jajnika przez LH [7].
a z drugiej jest przyczyną obniżenia Kolejnym efektem działania insuli-
płodnoS
ci w mechanizmie zaburzeń ny jest jej hamujący wpływ na pro-
równowagi hormonów steroidowych, dukcję globuliny wiążącej hormony
i w efekcie nasilenia objawów hiper- płciowe (SHBG  sex hormone-bin-
androgenizacji. MetabolicznÄ… konse- ding globuline) w wÄ…trobie, czego
kwencją otyłoS
ci jest zespół polimeta- wynikiem jest wzrost poziomu wolne-
boliczny, który jest rozpoznawany go biologicznie, aktywnego testoste-
przy obecnoS
ci co najmniej 3 z 5 po- ronu oraz zmniejszenie produkcji biał-
niższych objawów [7]: ka wiążącego IGF-I (IGFBP-I  insulin
otyłoS
ć brzuszna z obwodem talii growth factor- binding proteine), co
powyżej 88 cm, zwiększa biodostępnoS
ć IGF-I [12].
stężenie trójglicerydów we krwi Możliwy jest także wpływ insuliny
e"150 mg/dl, na enzymy szlaku steroidogenezy,
stężenie cholesterolu HDL <50 mg/dl, przez co może ona zwiększać produk-
ciS
nienie tętnicze krwi e"130/85 cję androgenów na drodze pobudzania
mmHg, aktywnoS
ci dehydrogenazy 3-beta-
stężenie glukozy na czczo 110 126 -hydroksysteroidowej, a przez to powo-
mg/dl, a po obciążeniu 75 g gluko- dować zwiększone wytwarzanie andro-
zÄ… 140 199 mg/dl. stendionu, lub zmniejszenie aktywnoS
ci
aromatazy, która przekształca testoste-
Od ponad 15 lat prowadzone sÄ… ba- ron w estradiol. W ostatnich latach
dania nad rolÄ… insuliny w etiopatoge- podkreS
lany jest również wpływ insuli-
nezie PCOS. Współistnienie insulino- ny na funkcję cytochromu P450c17alfa
opornoS
ci i wynikającej z niej hiperin- [13]. Istnieją hipotezy, że hiperinsuli-
sulinemii oraz hiperandrogenizmu su- nemia stymuluje cytochrom w komór-
geruje istnienie zależnoS
ci przyczyno- kach tekalnych, co może prowadzić
wej między powyższymi hormonami. do nadprodukcji androgenów (ryc. 1.).
16
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
Obraz kliniczny i diagnostyka PCOS
otyłoS
ć SHBG
“!
W rozpoznaniu PCOS należy
uwzględnić:
objawy kliniczne,
zaburzenia Ä™!
wyniki badań hormonalnych, IGBP-1
“!
receptorowe insulina wolny
Ä™!
obraz jajników w badaniu ultraso-
estradiol
nograficznym,
ocenę makroskopową jajników
zaburzenia
podczas laparoskopii,
postreceptorowe
ocenę histopatologiczną jajników. atrezja
Objawy kliniczne PCOS
LH
Ä™! IGF-II wolny
Ä™!
Podstawowym objawem klinicznym
FSH
“! testosteron
IGF-I
PCOS sÄ… zaburzenia miesiÄ…czkowania.
NajczęS
ciej występuje oligomenorrhoea
(tj. rzadkie miesiÄ…czkowanie; 71,4%
hirsutyzm
kobiet z PCOS) lub amenorrhoea se-
androstendion + testosteron
cundaria (tj. wtórny brak miesiącz-
ki; 28,6% kobiet), doprowadzajÄ…ce
w konsekwencji do braku owulacji, jej
estron rak endometrium
Ä™!
nieprawidłowego przebiegu lub nie-
płodnoS
ci (74% przypadków) [2].
Nadprodukcja androgenów u ko-
biet z PCOS manifestuje siÄ™ hirsuty-
Ryc. 1. Patomechanizm zespołu policystycznych jajników
zmem (69%), zmianami skórnymi
z łojotokiem (trądzik, wykwity skór-
nikiem androidalnego typu otyłoS
ci progesteronu, lub ze zmianami w endo-
ne), otyłoS
ciÄ… (49%) oraz rzadziej, Å‚y-
jest wskax
nik talia/biodro [15] metrium. WS
ród innych powikłań nale-
sieniem o typie androgennym [2].
ży wymienić porody przedwczesne,
Cechy hirsutyzmu najczęS
ciej wy-
nadciS
nienie indukowane ciążą, stan
Wyniki badań hormonalnych w zespole PCO
stępują na wardze górnej ust, kresie
przedrzucawkowy, cukrzycÄ™ oraz zgo-
białej, brodzie, bokobrodach, w okoli- Pod względem profilu hormonalne-
ny wewnątrzmaciczne płodów, szcze-
cy brodawki sutkowej, mostka i okoli- go PCOS charakteryzuje siÄ™ przede
gólnie u kobiet otyłych [14].
cy krzyżowo-lędx
wiowej oraz na pa- wszystkim podwyższeniem stężenia
JednoczeS
nie u kobiet z PCOS
liczkach S
rodkowych rÄ…k. Generalnie,
androgenów w surowicy krwi: całko-
stwierdzono w okresie okołomeno-
najbardziej wrażliwe są okolice twa- witego lub wolnego testosteronu, nie-
pauzalnym zwiększoną zachorowal-
rzy, podbrzusza, klatki piersiowej
kiedy androstendionu albo dehydro-
noS
ć na cukrzycę typu II, nadciS
nienie
i podudzi, co zwiÄ…zane jest z koncen-
epiandrostendionu. Kryterium pod-
tętnicze, chorobę niedokrwienną serca
tracją w tych obszarach receptorów
wyższonego stężenia LH lub nieprawi-
oraz zawał serca [24, 25].
cytoplazmatycznych w mieszkach
dłowego stosunku LH/FSH (>2) nie
włosowych, zdeterminowaną już
jest konieczne do rozpoznania PCOS.
Ocena makroskopowa i histopatologiczna
w okresie wewnÄ…trzmacicznym w od-
Dodatkowo (jak już po częS
ci wspo-
jajników podczas laparoskopii
powiedzi na krążące androgeny nad- mniano powyżej) u kobiet z PCOS
nerczowe [15]. Nasilenie hirsutyzmu Makroskopowo jajniki policystycz-
może występować:
jest zazwyczaj szacowane przy pomo- insulinoopornoS
ć i hiperinsulinemia, ne są znacznie powiększone i charakte-
cy skali Ferrimana i Gallweya, w któ- obniżone stężenie białka wiążącego ryzują się gładką, lS
niÄ…cÄ… torebkÄ…, per-
rej każda z wymienionych okolic jest
steroidy płciowe SHBG,
Å‚owoszarym zabarwieniem, obecnoS
ciÄ…
oceniana punktowo (0 4 pkt) pod ką- podwyższone o 10 50% stężenie
licznych, małych pęcherzyków, prze-
tem objawów hirsutyzmu; 8 pkt i po- prolaktyny,
S
witujÄ…cych spod torebki oraz mnogich
wyżej jest wartoS
ciÄ… diagnostycznÄ… niski poziom progesteronu ze
naczyń biegnących podtorebkowo,
do rozpoznania hirsutyzmu. względu na cykle bezowulacyjne,
a także brakiem cech przebytej owula-
U niektórych kobiet z PCOS moż- nieprawidłowy lipidogram charakte-
cji. Powiększenie jajników w PCOS
na stwierdzić szarobrunatne zmiany ryzujący się podwyższonym stęże-
wynika ze zwiększenia liczby pęche-
w okolicy karku, pach, łokci (tzw. niem cholesterolu całkowitego, LDL,
rzyków, nie zaS
objętoS
ci zrębu.
acanthosis nigricans), obraz ten prze- trójglicerydów, i obniżeniem stęże-
W badaniu mikroskopowym jajniki
mawia za występowaniem insulino- nia cholesterolu HDL, oraz
cechuje skÄ…pa iloS
ć elementów roz-
prawidłowy z reguły poziom estro-
opornoS
ci [15].
rodczych, pogrubiała torebka łączno-
genów w surowicy krwi [7].
OtyłoS
ć w przebiegu PCOS jest
tkankowa, obecnoS
ć licznych pęche-
najczęS
ciej typu brzusznego (andro-
rzyków pierwotnych atretycznych,
Z zespołem PCO wiążą się również
idalnego), a jej stopień jest ustalany
brak ciałek białawych oraz grube
liczne powikłania ciąży, wS
ród których
na podstawie wskax
nika masy ciała
włókna podtorebkowe. Hughesdon
najczęS
ciej występują poronienia. Czę-
BMI (body mass index). Za nadwagÄ™
[16] mikroskopowo za policystyczne
stoS
ć poronień samoistnych jest 2-krot-
uznaje siÄ™ wartoS
ci BMI pomiÄ™-
uznał jajniki zawierające pęcherzyki
nie większa w porównaniu z grupą kon-
dzy 25 30, otyłoS
ć jest rozpoznawana
pierwotne (tzn. 2 3-krotnie więcej pę-
trolną, a ich liczba koreluje z podwyż-
przy BMI >30. Dodatkowym wskax
-
cherzyków pierwotnych w stadium
szonym stężeniem LH, niedoborem
17
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
Obecnie badanie USG przez powło-
ki jamy brzusznej w znacznym stopniu
zostało wyparte przez ultrasonografię
przezpochwową, z uwagi na wyższą
rozdzielczoS
ć obrazu, a także większy
komfort badania, wynikajÄ…cy z braku
koniecznoS
ci wypełnienia pęcherza
moczowego (co znacznie skraca czas
oczekiwania na badanie) (ryc. 3.). Lep-
sza jakoS
ć obrazowania w badaniu
przezpochwowym wynika ze stosowa-
nia głowic o wysokiej częstotliwoS
ci
(>6 MHz), których zasięg jest co praw-
da mniejszy niż w badaniu prze-
zbrzusznym, co jednak nie stanowi
ograniczenia z uwagi na bliskoS
ć obra-
zowanego narządu względem głowicy
i brak tkanki tłuszczowej osłabiającej
ultradx
więki (chociaż uwidocznienie
lewego jajnika może być niekiedy
utrudnione, z powodu przesłonięcia
Ryc. 2. Prawidłowy jajnik z pęcherzykiem dojrzewającymi o S
rednicy 18 mm przez esicÄ™).
w badaniu w ultrasonografii przezpochwowej Najkorzystniejszym okresem wy-
konania badania w celu oceny jajni-
ków pod kątem PCOS jest wczesna
faza folikularna (1. 3. dzień cyklu),
w której jajniki są względnie nieczyn-
ne. W przypadku długich cykli lub
braku miesiączki dzień badania jest
dowolny [18].
Ultrasonograficznie można rozpo-
znać tzw. zewnętrzne i wewnętrzne
cechy PCOS [26].
Zewnętrzne cechy PCOS
Do zewnętrznych cech PCOS nale-
naczynia
ży objętoS
ć i powierzchnia jajnika.
biodrowe
ObjętoS
ć jajnika można wyliczyć
z 3 maksymalnych jego wymiarów,
uzyskanych w płaszczyznach podłuż-
nej, przednio-tylnej i poprzecznej.
Nowoczesne aparaty USG majÄ… opro-
gramowanie umożliwiające oblicze-
nie objętoS
ci na podstawie jednocze-
snego pomiaru długoS
ci oraz
zewnętrznego obrysu jajnika.
Ryc. 3. Jajnik wielopÄ™cherzykowaty, o wymiarze 33 × 23 mm z pÄ™cherzy-
Powierzchnię jajnika można obli-
kami, o S
rednicy do 6 mm w ultrasonografii przezpochwowej
czyć za pomocą 3 metod:
wzoru na elipsę (długoS
ć × szero-
koS
ć × 0,8),
od pęcherzyka pierwotnego do trze- PCOS na podstawie obrazu USG,
ciorzędowego) oraz struktury torbie- kierując się ich charakterystycznym ob- zaznaczenia zewnętrznych kontu-
rów jajnika elipsą i obliczenia
razem. Pionierskie badanie USG przez
lowate (o S
rednicy powyżej 28 mm).
za pomocÄ… programu powierzchni,
powłoki jamy brzusznej w diagnostyce
PCOS w badaniu ultrasonograficznym
ręcznego obrysowania konturów jaj-
PCOS przeprowadził Adams [17],
który za kryterium rozpoznania PCOS nika i obliczenia w sposób automa-
W ciÄ…gu ostatnich lat badanie USG
przez powłoki jamy brzusznej i z dostę- przyjął obecnoS
ć co najmniej 10 pęche- tyczny wyznaczonej powierzchni.
pu przezpochwowego stało się po- rzyków o S
rednicy 2 8 mm, widocz-
wszechnie stosowaną metodą diagno- nych w jednej płaszczyx
nie jajnika, W dużym badaniu populacyjnym
położonych obwodowo w stosunku porównano obraz USG u 80 kobiet
stycznÄ… w rozpoznawaniu PCOS
do rdzenia zrębu jajnika lub rozrzuco- z PCOS, w tym rzadko miesiączkują-
(ryc. 2.). PoczÄ…tkowo ultrasonografiÄ™
nych w zrębie o zwiększonej objętoS
ci. cych lub niemiesiÄ…czkujÄ…cych, z obra-
wykonywano w celu oceny jajników
Mimo wielu innych proponowanych zem 30 kobiet z grupy kontrolnej.
u kobiet z rozpoznanym już PCOS,
kryteriów ultrasonograficznych PCOS,
na podstawie badań hormonalnych Stosując w badaniu głowicę przezpo-
i objawów klinicznych. Następnie po- sformułowanie Adamsa przyjęto chwową o częstotliwoS
ci 6,5 MHz
za obowiÄ…zujÄ…ce.
dejmowano próby diagnozowania i wykorzystując S
rednie wartoS
ci i 2 od-
18
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
chylenia standardowe uzyskane w gru-
pie kontrolnej, obliczono wartoS
ć od-
cięcia dla objętoS
ci jajnika  13,21 cm3,
dla całkowitej powierzchni przekroju
jajnika  7 cm2, dla powierzchni zrębu
jajnika  1,95 cm2 oraz dla wskax
nika
powierzchni zrębu i całkowitej po-
wierzchni jajnika  0,34. CzułoS
ć tych
parametrów w rozpoznawaniu PCOS
wyniosła odpowiednio 21,4; 62 i 100%.
Wskax
nik wyrażający stosunek po-
wierzchni zrębu do powierzchni jajni-
ka przekraczajÄ…cy 0,34 uznano za dia-
gnostyczny dla PCOS (chociaż jego
stosowanie, z uwagi na koniecznoS
ć
wyznaczenia powierzchni zrębu jajni-
ka, jest w codziennej praktyce uciążli-
we). Kolejnym parametrem okazała
się objętoS
ć jajnika przekraczająca
10 cm3, która do czasu uzyskania
dalszych danych i ich zatwierdzenia
Ryc. 4. Jajnik wielotorbielowaty o wymiarze 30 × 24 mm z pÄ™cherzykami
powinna być obliczana ze wzoru
o S
rednicy do 7,3 mm w ultrasonografii przezpochwowej
na elipsę. Trwają także badania
nad okreS
leniem wskax
ników wyraża-
jących stosunek objętoS
ci jajników
do objętoS
ci macicy (często również
powiększonej w przebiegu PCOS
z powodu intensywnej estrogenizacji).
Jak dotychczas nie udowodniono jed-
nak ich wartoS
ci diagnostycznej.
Wewnętrzne cechy PCOS
Do wewnętrznych cech PCOS na-
leżą wielkoS
ć i liczba pęcherzyków
oraz echogenicznoS
ć zrębu jajnika.
WielkoS
ć pęcherzyków i ich liczba
Ocena wielkoS
ci, liczby i położenia
pęcherzyków wymaga zobrazowania
jajnika w dwóch płaszczyznach. Nie
istniejÄ… S
ciS
le zdefiniowane normy
wielkoS
ci pęcherzyków. Niektórzy
za charakterystycznÄ… dla PCOS uznajÄ…
S
rednicę pęcherzyków mniejszą
od 8 mm, inni w zakresie 2 6 mm,
Ryc. 5. Jajnik w zespole hiperstymulacji
a nawet do 10 mm (większe struktury
torbielowate, o S
rednicy do 15 mm,
S
wiadczą o dokonanej rekrutacji pę- Z kolei inni badający za kryterium prawidłowych i policystycznych.
cherzyka) [19]. Nie okreS
lono także rozpoznania PCOS w badaniu prze- W grupie pęcherzyków o S
redni-
minimalnej liczby pęcherzyków, zpochwowym uznają obecnoS
ć co cy 6 9 mm liczba pęcherzyków w obu
od której można już podejrzewać najmniej 15 pęcherzyków położonych grupach jajników była porównywalna,
PCOS, a tym samym nie zdefiniowano obwodowo, o S
rednicy 2 10 mm [26]. podczas gdy w grupach pozostałych,
prawidłowej ich liczby. Budowę jajni- W badaniu obejmującym 214 cho- tj. 2 5 mm i 2 9 mm była znacząco
ka okreS
la się jako litą w przypadku, rych z PCOS i 112 zdrowych kobiet większa u kobiet z PCOS. Wskax
nik
gdy zawiera mniej niż 4 pęcherzyki oceniono wartoS
ć wskax
nika opisują- FNPO >12 w grupie pęcherzyków
o S
rednicy <9 mm, lub torbielowatą, cego liczbę pęcherzyków w jednym o S
rednicy 2 9 mm stanowił najlepszą
gdy w obrazie dominują pęcherzyki. jajniku (FNPO  follicle number per wartoS
ć odcięcia dla rozpoznania
Adams i wsp. [20] jako policy- ovary) [21]. W tym celu, w badaniu PCOS (czułoS
ć 75%, swoistoS
ć 99%).
styczny opisują jajnik zawierający co przezpochwowym sondą o częstotliwo- Autorzy konkludując, wyjaS
nili, że
najmniej 10 pęcherzyków widocz- S
ci 7 MHz identyfikowano 3 różne ka- przyczyną przyspieszonego wzrostu
nych w jednej płaszczyx
nie, położo- tegorie wielkoS
ci pęcherzyków, tj. pęcherzyków do wielkoS
ci 2 5 mm
nych obwodowo, o S
rednicy 2 8 mm. o S
rednicy w zakresie 2 5 mm; 6 9 mm jest wewnÄ…trzjajnikowy hiperandroge-
Pęcherzyki zlokalizowane w zrębie oraz 2 9 mm. Następnie porównywano nizm, powodujący zwiększenie liczby
majÄ… mniejsze wymiary 2 4 mm. wielkoS
ć wskax
nika FNPO w jajnikach pęcherzyków wzrastających, których
19
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
wzrost ulega zahamowaniu w momen- w przypadku pierwszej grupy [23]. Tomografia rezonansu magnetycz-
cie osiągnięcia S
rednicy 6 9 mm. Wykazano przy tym [24], że przepływ nego (MRI  magnetic resonance ima-
W uzgodnionym stanowisku za policy- krwi we wczesnej fazie pęcherzyko- ging) narządów miednicy przewyższać
styczny uznano jajnik zawierający co wej jest częS
ciej stwierdzany w przy- może czułoS
ciÄ… i specyficznoS
ciÄ… bada-
najmniej 12 pęcherzyków o S
redni- padku PCOS (88%), niż w jajnikach
nie USG, w tym w diagnostyce PCOS
cy 2 9 mm, co było zgodne z wynika- prawidłowych (50%).
i różnicowaniu zmian torbielowatych
mi pracy wyżej cytowanej [21].
jajników. Zastosowanie MRI w ogólnej
Do rozpoznania PCOS istotne jest, Podsumowanie
praktyce jest jednak ograniczone,
obok znajomoS
ci S
rednicy i liczby pÄ™-
z uwagi na wysoki koszt badania i jego
Mimo że ultrasonografia, zwłaszcza
cherzyków, różnicowanie jajników
małą dostępnoS
ć. Dlatego przezpo-
przezpochwowa, nie jest jedynÄ… meto-
policystycznych z jajnikami wielopÄ™-
chwowe badanie USG pozostaje nadal
dÄ… stosowanÄ… do rozpoznania PCOS,
cherzykowatymi (ryc. 4.). W jajniku
pozwala na dokładną ocenę morfolo- podstawowym narzędziem do obrazo-
wielopęcherzykowym stwierdza się
wania narządów miednicy i do diagno-
gicznych cech zespołu, a także na
więcej niż 6 pęcherzyków o S
redni-
monitorowanie skutecznoS
ci terapii far- styki obrazowej PCOS. W załączniku
cy 4 10 mm, oraz zrąb o prawidłowej
makologicznej, np. indukcji owulacji nr 1. przedstawiono obowiÄ…zujÄ…ce kry-
echogenicznoS
ci. Ten typ budowy jaj-
za pomocÄ… cytrynianu klomifenu, go- teria rozpoznania PCOS na podstawie
ników często występuje u dziewcząt
nadotropin menopauzalnych czy re- badania USG.
w okresie dojrzewania oraz u kobiet
kombinowanych, jak też agonistów lub
diagnozowanych i leczonych z powo-
antagonistów GnRH. Wykonując kon- PiS
miennictwo
du podwzgórzowego braku miesiącz-
1. Jakiel G, Robak-Chołubek D, Tkaczuk-
trolne badania ultrasonograficzne
ki. W obu sytuacjach klinicznych do- -Włach J. Zespół policystycznych jajni-
w odstępach 2 3-dniowych, można
ków. Prz Menopauz 2006; 4: 265-9.
chodzi do wzrostu pęcherzyków, bez
ocenić liczbę i wielkoS
ć pęcherzyków
2. Nadia K, Waheed MD. Harvard Medical
rekrutacji pęcherzyka dominującego.
wzrastających, zidentyfikować obec-
School www.emedicine.com
noS
ć pęcherzyka dominującego i doj-
3. Yildiz BO, Yarali H. Glucose intolerance,
EchogenicznoS
ć zrębu jajnika
rzałego pęcherzyka Graafa, wykazać
insulin resistance and hiperandrogene-
cechy przebytej owulacji lub potwier-
U zdrowych kobiet echogenicznoS
ć mia in first degree relatives of women
dzić, że wyżej wymienione procesy nie
with polycystic ovary syndrome. J Clin
zrębu jajnika jest nieco niższa od echo-
miały miejsca. Endocrinol Metab 2003; 88: 2031- 6.
genicznoS
ci mięS
nia macicy. Ocena tej
4. Legro RS, Driscoll D, Strauss JF. Evidence
Stosowanie leków mających na celu
cechy w badaniu USG nie stwarza żad-
for a genetic basis for hyperandrogenemia
indukcję owulacji wiąże się z ryzykiem
nych problemów, chociaż jest obarczo-
in polycystic ovary syndrome. Proc Natl
powikłania, jakim jest zespół hipersty-
na subiektywizmem (co jest typowÄ…
Acad Sci U S A 1998; 95: 14956-60.
mulacji jajników (ryc. 5.). W takim
cechą interpretacji obrazów USG).
5. Adashi EY. Intraovarian peptides. Sti-
przypadku, w badaniu USG sÄ… widocz-
Podwyższona echogenicznoS
ć jajnika
mulators and inhibitor of follicular
ne torbiele proste o S
rednicy do 5 cm,
w PCOS wynika ze zwiększonej obję-
growth and differentiation. Endocrinol
powodujące wielotorbielowate powięk-
toS
ci zrębu oraz obecnoS
ci licznych, Metab Clin NA 1992; 21: 1-17.
szenie jajników, przekraczające na-
6. Erickson GF. The ovarian connection.
małych pęcherzyków.
wet 12 cm. JednoczeS
nie w jamie
W: Reproductive endocrinology, surgery,
brzusznej stwierdza siÄ™ obecnoS
ć wol- and technology. Adashi EY, Rock JA,
PrzydatnoS
ć technik dopplerowskich
Rosenwaks Z (eds). Lippincott Williams
nego płynu. W zależnoS
ci od wielkoS
ci
w diagnostyce PCOS
& Wilkins, Philadelphia 1996; 1143-60.
jajnika, wyników badań biochemicz-
7. Banaszewska B, Pawelczyk L. Zespół
Wyniki badań, w których zastoso-
nych i stanu klinicznego pacjentki,
policystycznych jajników. W: Niepłod-
wano technikÄ™ kolorowego dopplera
okreS
la się stopień ciężkoS
ci zespołu hi-
noS
ć i rozród wspomagany. Radwan J
do pomiaru przepływu krwi przez na-
perstymulacji jajników oraz decyduje
(red.). Termedia, Poznań 2005; 69-77.
czynia jajnikowe są różne, a niekiedy
o sposobie dalszego postępowania.
8. The Rotterdam ESHRE/ASRAM Sponso-
przeciwstawne. W niektórych publika-
Nowe możliwoS
ci diagnostyczne
red PCOS consensus workshop group.
cjach [22, 23] wykazano niski wskax
-
stwarzają, jak wspomniano powyżej,
Revised 2003 consensus on diagnostic
nik opornoS
ci (RI  resistance index)
techniki dopplerowskie. Mimo że do- criteria and long-term health risks rela-
w naczyniach zrębu jajnika u kobiet
ted to polycystic ovary syndrome (PCOS)
tychczas nie okreS
lono wskazań do ich
Hum Reprod 2004; 19: 41-71.
z PCOS i jego korelacjÄ™ ze zmianami
wykonywania w ramach diagnostyki
9. Crave JC, Fimbel S, Lejeune H, et al.
endokrynologicznymi. Stwierdzono
PCOS, duże oczekiwania wiąże się
Effects of diet metformin administra-
również zależnoS
ć między wskax
ni-
z wykonywaniem badań dopplerem ko-
tion on sex hormone-binding globulin,
kiem LH/FSH a wskax
nikiem pulsacji
lorowym i pulsacyjnym, Å‚Ä…cznie
androgens and insulin in hirsute and
w tętnicach zrębu (PI  pulsality index).
z trójwymiarowym obrazowaniem
obese women. J Clin Endocrinol Me-
Wskax
niki RI i PI okazały się znacząco
USG (3D). Obecnie długi czas groma-
tab 1995; 80: 2057-62.
niższe u kobiet z PCOS, w porównaniu
dzenia i analizy danych oraz wysoki
10. Kiddy DS, Hamilton-Fairley D, Bush A,
z populacjÄ… kobiet zdrowych, a szczy- koszt aparatury z oprogramowa- et al. Improvement in endocrine and
towa prędkoS
ć skurczowa (PSV  peak
niem 3D ograniczajÄ… powszechne wy- ovarian function during dietary treat-
ment of obese women with polycystic
systolic velocity) wyższa. Wykazano
korzystanie tego sposobu obrazowania
ovary syndrome. Clin Endocrinol
przy tym dodatnią korelację między
w codziennej praktyce. Stwierdzono
(Oxf) 1992; 36: 105-11.
stężeniem LH, a zwiększoną PSV.
jednak dobrą korelację między wynika-
11. Nestler J, Barlasconi CO, Matt DW, et
Inni badający nie zaobserwowali mi pomiarów objętoS
ci jajników i oce-
al. Suppression of serum insulin by dia-
jednak znaczącej różnicy w warto- ną ich morfologii w przebiegu PCOS
zoksyde reduces serum testosterone
S
ciach PI u pacjentek z PCOS i u ko- uzyskanymi za pomocą dwu- i trój-
levels in obese women with polycystic
biet zdrowych, chociaż przepływ wymiarowych technik ultrasonogra-
ovary syndrome. J Clin Endocrinol
jajnikowy (PSV) był zwiększony ficznych.
Metab 1989; 68: 1027-32.
20
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
12. Nestler JE, Powers L, Matt DW, et al. pulsatile gonadotropin releasing hor- rez M, San Millan JL. The molecular-ge-
A direct effect of hyperinsulinemia on mone. Lancet 1985; 2: 1375-9. netic basis of functional hyperandroge-
serum sex hormone-binding globulin le- 18. Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D. nism and the polycystic ovary syndro-
vels In obese women with the polycy- Ultrasound assessment of the polycystic me. Endocr Rev 200; 26: 251-82.
stic ovary syndrome. J Clin Endocrinol ovary: international consensus definitions. 25. Apridonidze T, Essah PA, Luorno MJ, et
Metab 1991; 72: 83-9. Hum Reprod Update 2003; 9: 505-14. al. Prevelance and characteristics of
13. Nestler JE, Jakubowicz DJ. Decreases 19. OrsiniLF, Venturoli S, Lorusso R, et al. the metabolic syndrome in women with
in ovarian cytochrome P450c 17 alpha Ultrasonic findings In polycystic ovarian polycystic ovary syndrome. J Clin Endo-
activity and serum free testosterone disease. Fertil Steril 1985; 43: 709-14. crinol Metab 2005; 90: 1929-35.
after reduction of insulin secretion in 20. Adams J, Polson DW, Abdulwahid N, et 26. Fronda A. Ultrasonograficzna ocena
polycystic ovary syndrome. N Engl J Med al. Multifollicular ovaries: clinical and wielotorbielowatych jajników. Medycyna
1996; 335: 617-23. endocrine features and response to Praktyczna. Gin i Poł 2005; 4: 59-71.
14. Carmina E, Lobo RA. Polycystic ovary pulsatile gonadotropin releasing hor-
syndrome (PCOS): arguably the most mone. Lancet 1985; 2: 1375-9.
Adres do korespondencji
common endocrinopathy is associated 21. Jonard S, Robert Y, Cortet-Rudelli C, et
Barbara Kozak-Pawulska
with significant morbidity in women. J Clin al. Ultrasound examination of polycystic
ul. Radomska 44
Endocrinol Metab 1999; 84: 1897-9. ovaries: is it worth counting the follic-
26-900 Kozienice
15. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Anovula- les? Hum Reprod 2003; 18: 598-603.
tel. [phone]
tion and the polycystic ovary. W: Clini- 22. Tan SL, Zaidi J, Campbell S, et al. Blond
e-mail: [e-mail]
cal gynecologic endocrynology and flow changes In the ovarian and uterine
infertility. Lippincott Williams&Wilkins, arteries during the normal menstrual
Baltimore 1999; 487-521. cycle. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:
16. Hughesdon PE. Morphology and mor- 625-31.
phogenesis of the Stein-Leventhal ova- 23. Zaidi J, Campbell S, Pittrof R, et al. Ova-
ry and of so-called  hyperthecocis . Ob- rian stroma blond flow in women with
stet Gynecol Surv 1982; 37: 59-77. polycystic ovaries  a possible new
17. Adams J, Polson DW, Abdulwahid N, et marker for Diagnosis? Hum Reprod
al. Multifollicular ovaries: clinical and 1995; 10: 1992-6.
endocrine features and response to 24. Escobar-Morreale HF, Luque-Rami-
21
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
Załącznik nr 1.
Ultrasonograficzna ocena wielotorbielowatych jajników (PCO)
Międzynarodowe kryteria rozpoznania wielotorbielowatych jajników uzgodnione w czasie spotkania ASRM/ESHRE
poS
więconego PCOS, Rotterdam, 1 3 maja, 2003 r.
1. Rozpoznanie PCO opiera się na stwierdzeniu minimum jednej z niżej wymienionych cech:
obecnoS
ć >12 pęcherzyków o S
rednicy 2 9 mm,
zwiększona >10 cm3 objętoS
ć jajnika.
2. Nie należy stosować subiektywnych kryteriów rozpoznania PCO. W opisie nie uwzględnia się rozmieszczenia pę-
cherzyków w jajniku ani podwyższonej echogenicznoS
ci i/lub objętoS
ci zrębu jajnika. Zwiększona echogenicznoS
ć
i objętoS
ć zrębu są wprawdzie swoiste dla PCO, ale w codziennej praktyce lekarskiej są rzadko wykorzystywane.
Satysfakcjonującym parametrem jest pomiar objętoS
ci jajnika, który dobrze zastępuje ocenę iloS
ciową zrębu.
3. ObecnoS
ć pęcherzyka dominującego o S
rednicy >10 mm lub ciałka żółtego jest wskazaniem do powtórzenia badania
w następnym cyklu. Stwierdzenie zmiany torbielowatej lub asymetrii wielkoS
ci jajników wymaga dalszej diagnostyki.
4. Powyższe kryteria nie dotyczą kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną, która powoduje zmniejszenie obję-
toS
ci jajników, przy zachowanej ich strukturze wielotorbielowatej.
5. Stwierdzenie obrazu jajnika PCO u kobiet, u których nie występują zaburzenia jajeczkowania lub hiperandroge-
nizm (tzw. bezobjawowy PCOS) nie jest jak dotychczas podstawÄ… do rozpoznania PCOS.
6. Ultrasonografia, oprócz roli diagnostycznej w PCOS, jest pomocna w prognozowaniu płodnoS
ci u kobiet z PCOS
(odpowiedx
na leczenie cytrynianem klomifenu, ryzyko wystąpienia hiperstymulacji jajników, ocena dojrzałoS
ci
pęcherzyków), w programach rozrodu wspomaganego.
7. Zalecenia dotyczące warunków technicznych badania USG:
stosowanie nowoczesnej aparatury,
wykonywanie badania przezpochwowego, zwłaszcza u kobiet otyłych,
u kobiet regularnie miesiączkujących wykonywanie badania we wczesnej fazie pęcherzykowej (3. 5. dzień cyklu),
u pacjentek z długimi cyklami lub brakiem miesiączek w dowolnym dniu, lub w 3. 5. dniu cyklu po miesiączce
wywołanej progesteronem,
powtórzenie badania w kolejnym cyklu w przypadku stwierdzenia pęcherzyka dominującego o S
rednicy >10 mm
lub ciałka żółtego,
obliczanie objętoS
ci jajnika za pomocÄ… uproszczonego wzoru na spÅ‚aszczonÄ… elipsoidÄ™ (0,5 × dÅ‚ugoS
ć × szerokoS
ć
× gruboS
ć),
ocena liczby pęcherzyków w 3 płaszczyznach jajnika: podłużnej, poprzecznej i przednio-tylnej; wielkoS
ć pęche-
rzyka stanowi S
rednią uzyskaną z trzech pomiarów w wymienionych płaszczyznach.
22
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA