ISSN 1734 5251
Przyczyny, symptomatologia,
diagnostyka i leczenie
zespołów z uwięz
nięcia
Jan Kochanowski
Jan Kochanowski
Jan Kochanowski
Jan Kochanowski
Jan Kochanowski
Klinika Neurologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
STRESZCZENI E nie niebezpieczne. Nerw udowy jest uciskany w obrębie kanału udo-
Stosunki anatomiczne w zakresie obwodowego układu nerwowego wego, nerw kulszowy  w otworze podgruszkowym, a jego gałąz

sprawiają, że są miejsca, w których nerwy mogą być narażone na  nerw piszczelowy  w obrębie kanału stępu.
uszkodzenie. Przyczyny uszkodzenia wiążą się, między innymi, z wy- Leczenie zespołów z uwięz
nięcia obejmuje metody zachowawcze,
konywana pracą, uprawianą dyscypliną sportu, zaburzeniami rozwo- takie jak: stosowana miejscowo lub ogólna farmakoterapia, fizjotera-
jowymi oraz z chorobami sprzyjającymi uszkodzeniu nerwów. Dia- pia i metody operacyjne.
gnostyka badań dodatkowych obejmuje przede wszystkim badania Słowa kluczowe: obwodowy układ nerwowy, mononeuropatie,
elektrofizjologiczne i obrazowe. zespoły z uwięz
nięcia
Splot ramienny w swoim przebiegu na szyi może być uszkadzany wsku-
tek ucisku w obrębie tylnej szczeliny mięśni pochyłych, przez żebro
Zainteresowanie obwodowym układem nerwo-
szyjne, a także przez guzy szczytu płuca ze względu na jego bliskie
wym datuje siÄ™ od 3. stulecia p.n.e. Lekarze alek-
z nimi sąsiedztwo. Większość gałęzi splotu ramiennego w swoim prze-
sandryjscy nie tylko potrafili ocenić rolę nerwów
biegu napotyka miejsca, w których łatwo ulega uszkodzeniu. Nerwy
obwodowych, ale również  prawdopodobnie 
krótkie splotu, takie jak nadłopatkowy, mogą uwięznąć we wcięciu łopat-
umieli rozróżniać nerwy czuciowe od ruchowych.
ki lub zostać przyciśnięte do jej grzebienia, a nerw pachowy może ulec
W zasadzie we wcześniejszych pracach Hipokra-
uszkodzeniu w okolicy bocznego otworu pachowego.
tesa czy Arystotelesa nie ma danych, że w tym cza-
Nerw skórno-mięśniowy często jest uszkadzany w miejscu jego przej-
sie potrafiono odróżniać nerwy obwodowe od in-
ścia przez mięsień kruczo-ramienny. Nerw pośrodkowy może być
nych podobnie wyglÄ…dajÄ…cych struktur. Zapewne
uciskany w wielu miejscach  najczęściej tam, gdzie przechodzi
to Aleksandryjczycy byli inspiratorami póz
niej-
przez mięsień nawrotny obły i kanał nadgarstka. Ten ostatni to częsty
szych prac Galena, którego wiedza na powyższy
i powodujący wiele objawów zespół kliniczny. Najczęściej uszkadza-
nym nerwem splotu ramiennego jest nerw łokciowy. Szczególnie pre- temat była już bardzo szeroka. Potrafił on nie tylko
dysponowane miejsca to bruzda nerwu łokciowego oraz miejsce przej- rozróżniać nerwy czuciowe od ruchowych. Jego
ścia pod troczkiem zginaczy. Nerw promieniowy ma niekorzystne wiedza obejmowała także istnienie nerwów odcho-
położenie anatomiczne w dwóch miejscach, tj. w obrębie bruzdy na dzących od mózgu i rdzenia kręgowego. Mimo że
kości ramiennej i przechodząc między głowami mięśnia odwracacza.
nerwy wyobrażano sobie jako elementy przypomi-
Nerwy kończyny dolnej również przechodzą przez miejsca szczegól-
najÄ…ce rurki, wiele informacji podanych w pracach
Galena było prawdziwych.
Historia badania nerwów obwodowych jest bar-
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Jan Kochanowski
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
dzo długa, a postęp badań wiąże się z rozwojem
ul. Malborska 3/106, 03 286 Warszawa
e-mail: [e-mail]
warsztatu naukowego. Felice Fontana, korzystajÄ…c
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2007, tom 3, 4, 228 236
z dobrodziejstw mikroskopu, obalił teorię o rurko-
Wydawca:  Via Medica sp. z o.o. sp.k.
watej budowie nerwu, a badania Luigiego Galva-
Copyright © 2007 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
228
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Jan Kochanowski, Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
niego prowadzone na zwierzętach dały początek nezie powstałych zmian w obrębie miejsc predys-
badaniom bioelektrycznym nerwów. Liczne bada- ponujących do uszkodzenia zapewne biorą udział
nia w XIX wieku dotyczyły roli korzeni nerwów co najmniej dwa czynniki. Pierwszym jest niedo-
rdzeniowych; ich początek datuje się od czasów krwienie i związane z nim niedotlenienie włókien
publikacji Charlesa Bella. Równocześnie z pracami nerwowych. Drugi czynnik to uraz mechaniczny
dotyczącymi podstaw anatomiczno-fizjologicznych związany z działaniem sił zewnętrznych lub uszko-
ukazywały się wyniki badań z zakresu patologii dzenie w miejscu przebiegu nerwu. Nie bez zna-
nerwów obwodowych. Pierwsze z nich dotyczyły czenia jest czas działania czynników uszkadzają-
okołoporodowych uszkodzeń mechanicznych. cych nerw. Jeśli oddziałują krótko, powstałe zmiany
Swoimi pracami w zakresie uszkodzeń nerwów mogą ulec odwróceniu. Jeżeli jednak czas działa-
obwodowych na trwałe zapisali się Kuchenne, Erb, nia jest długi, powstałe zmiany w nerwach mają cha-
Dejerin-Klumpke (za [1]). rakter tylko częściowo odwracalny bądz
też docho-
Układ nerwowy jest niezwykle wrażliwy i bardzo dzi do trwałego ich uszkodzenia, co, na szczęście,
podatny na różnego rodzaju uszkodzenia. W wielu zdarza się wyjątkowo rzadko. W większości przy-
miejscach jest skutecznie chroniony. Szczególnie padków w miejscu uwięz
nięcia obserwuje się za-
część ośrodkową otaczają aparat kostny (mózgowie) równo uszkodzenie części nerwu, jak i procesy na-
i kostno-więzadłowo-mięśniowy (rdzeń kręgowy). prawcze dotyczące aksonów oraz uszkodzonych
Natomiast część obwodowa opuszcza ten dobrze osłonek mielinowych. Omawiając mechanizmy
chroniony rejon, by pełnić swoje rozliczne funkcje uszkodzenia w przebiegu uwięz
nięcia, nie można
w każdym zakamarku organizmu człowieka. Prze- pominąć kontrowersyjnej teorii Uptona i McCo-
bieg nerwów obwodowych na ogół sprawia, że ich masa na temat tak zwanego zespołu podwójnego
uszkodzenia są rzadkie. Jednak w wielu miejscach zmiażdżenia. Zakłada ona, że uszkodzenie prok-
obwodowy układ nerwowy z trudem przeciska się symalnej części aksonu negatywnie wpływa na jego
obok struktur anatomicznych, które w pewnych część dystalną, która wskutek tego jest bardziej
okolicznościach same w sobie stają się przyczyną podatna na uszkodzenia z ucisku [2].
jego uszkodzenia. Zwykle są to sytuacje, w których Nie bez znaczenia są czynniki predysponujące
albo nerw położony jest bezpośrednio na kości lub do uszkodzenia nerwów obwodowych. Można je
tuż pod skórą, albo przechodzi przez wąskie prze- podzielić na dwie grupy. Pierwsza obejmuje czyn-
strzenie anatomiczne. W takich przypadkach czÄ™- niki mechaniczne, zwiÄ…zane z powtarzalnÄ… czyn-
sto dochodzi do zespołów patologicznych, zwanych nością, łączącą się z pracą zawodową czy uprawianą
 z uwięz
nięcia . dyscypliną sportu. Oto kilka przykładów: praca przy
Według autora nie ma jednej dobrej definicji, komputerze sprzyja uszkodzeniu nerwów w obrę-
która ujmowałaby wszystkie problemy dotyczące bie górnego otworu klatki piersiowej, kanału nad-
tych zespołów. Niewątpliwie najprościej można je garstka i kanału nerwu łokciowego; gra na skrzyp-
zdefiniować jako uszkodzenia obwodowego ukła- cach czy flecie zmusza do ustawienie ręki w zgięciu
du nerwowego powstałe wskutek kompresji w jego dłoniowym, zwiększając ciśnienie w kanale nad-
fizjologicznym położeniu, w predysponowanych do garstka i często prowadząc do uszkodzenia nerwu
uszkodzenia miejscach przebiegu. Można by rów- pośrodkowego. Również u sportowców, z powodu
nież opisać te zespoły jako mononeuropatie spo- rozwijania masy mięśniowej lub niewygodnej po-
wodowane uszkodzeniem nerwu obwodowego zycji w czasie ćwiczeń, mogą powstać zespoły
w następstwie jego uciśnięcia. Jak wynika z wyżej z uwięz
nięcia. Przykładem mogą być pływacy, u któ-
przytoczonych przykładów, żadna z tych definicji rych nadmiernie rozbudowana masa mięśniowa
nie oddaje w całości problemów związanych z uwięz
- może sprzyjać zespołom górnego otworu klatki pier-
nięciem. Z zespołami uwięz
nięcia nierozerwalnie siowej, czy łucznicy, którzy z powodu długotrwałe-
połączone jest zjawisko uszkodzenia nerwu. Naj- go ustawiania ręki w zgięciu dłoniowym mogą do-
bardziej powszechne są dwie klasyfikacje: 3-stop- prowadzić do zespołu uwięz
nięcia w kanale nad-
niowa Seddona, obejmująca zjawisko neuroprak- garstka. Oczywiście, przykłady te nie wyczerpują
sji, axonotmesis i neurotmesis, oraz 5-stopniowa wszystkich sytuacji życia codziennego, które mogą
klasyfikacja Sunderlanda, która jest rozszerzeniem sprzyjać powstawaniu zespołów cieśni.
powyższej [2]. Druga grupa przyczyn wiąże się z licznymi cho-
W zespołach z uwięz
nięcia nie zawsze udaje się robami, które sprzyjają lub same doprowadzają do
jednoznacznie zakwalifikować uszkodzenie do jed- uszkodzenia nerwów, szczególnie w miejscach do
nej z wyżej wymienionych klasyfikacji. W patoge- tego predysponowanych. Ważną przyczyną uszko-
www.ppn.viamedica.pl
229
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
dzenia obwodowego układu nerwowego są zabu- (CT, computed tomography). Poza metodami ob-
rzenia hormonalne  szczególnie cukrzyca, nie- razowymi w niektórych przypadkach stosuje się
doczynność tarczycy, a także zaburzenia wydzie- również testy kliniczne, takie jak test Phalena
lania hormonu wzrostu. Kolejna grupa chorób to i objaw Tinela, wykorzystywane w diagnostyce ze-
guzy nerwów lub procesy rozrostowe rozwijające społu cieśni nadgarstka [2].
się w ich sąsiedztwie. Wśród przyczyn nie można Niewątpliwie częstość zespołów z uwięz
nięcia
pominąć procesów zapalnych, w tym także w ob- nie jest jednakowa. Są miejsca szczególnie predys-
rębie tkanki łącznej (gruz
lica, sarkoidoza, reuma- ponowane, takie jak: zespół mięśni pochyłych, ze-
toidalne zapalenie stawów). Kolejna grupa zdarzeń, spół cieśni nadgarstka, zespół rowka nerwu łokcio-
która może prowadzić do uwięz
nięcia nerwów, to wego czy zespół cieśni kanału stępu.
urazy i ich powikłania, takie jak krwiaki uciskają- W okolicy stawu ramiennego znajdują się w za-
ce nerw czy blizny łącznotkankowe. Także wady sadzie trzy miejsca, które można określić mianem
wrodzone mają swój udział w uciśnięciu nerwów.  cieśni anatomicznych . Pierwsza to szczelina mięś-
Nieprawidłowy przebieg mięśni, zmiana umiejsco- ni pochyłych, druga  przestrzeń między pierw-
wienia ich przyczepów, odmiany przebiegu naczyń szym żebrem a obojczykiem, natomiast trzecią two-
krwionośnych czy też nieprawidłowa budowa (zbyt rzy anatomiczna bliskość szczytu płuca i splotu
wąskie) kanałów kostno-powięziowych, przez ramiennego.
który fizjologicznie przebiegają nerwy, mają swój Istnieją dwie szczeliny mięśni pochyłych: przed-
udział w zespołach z uwięz
nięcia. Na zakończenie nia  między mięśniem pochyłym przednim i środ-
warto wymienić kilka stosunkowo rzadkich przy- kowym, w której przebiega żyła podobojczykowa,
czyn sprzyjających ich powstawaniu. Należą do oraz tylna szczelina mięśni pochyłych, zawarta
nich: hemodializa, mocznica, utrwalone przykur- między mięśniem pochyłym środkowym a tylnym,
cze mięśni na trwałe zmieniające ustawienia w sta- w której przebiegają tętnica podobojczykowa i splot
wach, związane z różnymi przyczynami, a także ramienny. Przyczynami uszkodzenia splotu ra-
ciąża. W tej części pracy nie można pominąć uwa- miennego w tej okolicy mogą być poszerzony i prze-
runkowanej genetycznie dziedzicznej neuropatii rośnięty mięsień pochyły albo ucisk na splot ra-
z nadwrażliwością na ucisk. Ten typ neuropatii cha- mienny przez żebro szyjne. Objawy wynikające
rakteryzuje się odcinkowymi zgrubieniami osłonki z uszkodzenia splotu ramiennego to objawy bra-
mielinowej widocznymi pod mikroskopem. Obraz chialgii i drętwienia po stronie łokciowej dłoni
kliniczny cechuje występowanie objawów neuropa- w obrębie przedramienia. Często objawom bólo-
tii po niewielkim nawet urazie. InteresujÄ…cym jest, wym towarzyszÄ… parestezje w tej okolicy i zaburze-
że początki choroby są opisywane zarówno u dzie- nia czucia o typie niedoczulicy. W bardziej zaawan-
ci, jak i u osób w podeszłym wieku [2, 3]. sowanych przypadkach dochodzi do osłabienia siły
Diagnostyka zespołów z uwięz
nięcia obejmuje dłoni, zwłaszcza osłabienia ruchów precyzyjnych.
kilka metod. Niewątpliwie niezwykle ważną rolę W badaniu neurologicznym stwierdza się cechy
odgrywają badania elektrofizjologiczne, wśród któ- uszkodzenia dolnej części splotu ramiennego z za-
rych najważniejsza jest elektroneurografia (ENG). nikiem krótkich mięśni dłoni. Dodatkową wska-
Badanie szybkości przewodzenia, zarówno we zówką mogą być, choć nie muszą, objawy wynika-
włóknach ruchowych, jak i czuciowych nerwu, jące z zaburzenia krążenia w obrębie tętnicy pod-
oraz ocena latencji końcowej dają jednoznaczny obojczykowej. Diagnostyka obejmuje: test Adsona
pogląd na temat ewentualnego procesu ucisku. (skręt głowy w stronę uszkodzenia i jej podniesie-
Również badanie elektromiograficzne (EMG) ma nie do góry powoduje zanikanie tętna na tętnicy
znaczenie diagnostyczno-prognostyczne. Jednak promieniowej), arteriografię tętnicy podobojczyko-
ocena zmian w obrębie uszkodzonych mięśni ma wej, jeśli istnieją uzasadnione podejrzenia zabu-
mniejsze znaczenie niż metoda opisana wyżej. rzeń krążenia, oraz badanie elektrofizjologiczne
Szczegółowe opisy testów diagnostycznych, zale-  EMG uszkodzonych mięśni oraz badanie laten-
canych w badaniach w zespołach z uwięz
nięcia, cji fali F. Leczenie zachowawcze obejmuje oszczę-
można znalez
ć w podręcznikach elektrofizjologii. dzanie lub krótkotrwałe unieruchomienie kończy-
Oprócz metod elektrofizjologicznych coraz ny oraz zestaw ćwiczeń wzmacniających mięśnie
większe znaczenie zyskują metody obrazujące unoszące ramię. Leczenie operacyjne polega na
określoną okolicę [4]. Należą do nich badania usunięciu żebra szyjnego (w przypadku jego wy-
USG oraz rezonans magnetyczny (MRI, magnetic stępowania) lub przecięciu jednego z mięśni po-
resonance imaging) i tomografia komputerowa chyłych [4, 5].
www.ppn.viamedica.pl
230
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Jan Kochanowski, Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Uciśnięcie splotu ramiennego w przestrzeni mię- pachowy boczny ograniczony przez mięśnie (od
dzy pierwszym żebrem a obojczykiem to zespół góry, dołu i strony przyśrodkowej) oraz szyjkę chi-
żebrowo-szyjny. W jego patogenezie rozważa się rurgiczną kości ramiennej (z boku). Nerw pacho-
nieprawidłowe (zbyt niskie) ustawienie barków, wy biegnie w bezpośredniej styczności z kością
zniekształcenia pierwszego żebra lub obojczyka, i tym tłumaczy się jego izolowane uszkodzenia. Nie-
a także przerost mięśnia podobojczykowego. Obja- związane z urazem uszkodzenia obserwowano
wy kliniczne są podobne do obserwowanych w ze- w pojedynczych przypadkach u siatkarzy, u osób
spole mięśni pochyłych, z tą różnicą, że mogą się śpiących na brzuchu z ramieniem uniesionym po-
dołączyć objawy zastoju żylnego związane z uci- nad głowę oraz u pacjentów z długotrwale unieru-
skiem żyły podobojczykowej. Diagnostyka obejmu- chomioną w gipsie kończyną górną. Objawy zwią-
je badania obrazowe oraz EMG i ENG. Leczenie za- zane z zespołem otworu pachowego bocznego do-
chowawcze obejmuje unieruchomienie stawu ra- tyczą głównie zespołu bólowego w okolicy przed-
miennego i ćwiczenia mięśni kończyny. Leczenie niej barku oraz parestezje w okolicy całego ramie-
operacyjne polega zwykle na częściowej resekcji nia. Ruchy w stawie ramiennym nasilają objawy.
pierwszego żebra. Należy zwrócić uwagę, że w tym zespole cieśni
Nowotwory szczytu płuca  najczęściej guz Pan- zaburzenia związane z uszkodzeniem części rucho-
coasta  sÄ… przyczynÄ… uszkodzenia splotu ramien- wej sÄ… rzadkie. Neuropatia izolowana, wynikajÄ…ca
nego ze względu na bliskość położenia obu struk- bezpośrednio z przebiegu nerwu przez otwór pa-
tur. W obrazie klinicznym dominują silne bóle o ty- chowy boczny, nie jest częsta i zwykle towarzyszą
pie brachialgii, z promieniowaniem do palców po jej zaburzenia krążenia z zakresu tętnicy tylnej
stronie łokciowej, oraz objawy uszkodzenia dolnej okalającej ramię, co może być uwidocznione
części splotu ramiennego, a w okresie póz
niejszym w angiografii. Stanowi to równocześnie dowód ist-
 całego splotu. W niektórych przypadkach wystę- nienia zespołu z uwięz
nięcia w tej okolicy. W po-
pują ponadto zespół Hornera oraz zaburzenia wy- jedynczych badaniach elektrofizjologicznych
dzielania potu w górnej części ciała po tej samej stro- stwierdzano obniżenie amplitudy odpowiedzi
nie. Leczenie przyczynowe dotyczy guza płuca [3]. z mięśnia naramiennego podczas stymulacji ner-
Nerwy splotu ramiennego, zarówno w części wu w dole pachowym. W badaniu EMG obserwo-
nad-, jak i podobojczykowej, ze względu na swój wano potencjały fibrylacyjne w mięśniu naramien-
przebieg, często są narażone na ucisk struktur, nym. Leczenie zachowawcze obejmuje ćwiczenia
przez które przechodzą. bierne w stawie ramiennym i elektroterapię. W szcze-
Nerw nadłopatkowy, prowadzący włókna z po- gólnych przypadkach można podjąć próbę lecze-
ziomu C4 C6, przechodzi we wcięciu łopatki zarów- nia chirurgicznego [3, 4].
no pod górnym więzadłem poprzecznym łopatki, jak Nerw skórno-mięśniowy to kolejna gałąz
splo-
i dolnym, a następnie dociera do dołu nadgrzebie- tu ramiennego. Przebiega w dole pachowym na
niowego i stąd przechodzi nad grzebieniem łopatki wysokości bocznego brzegu mięśnia piersiowego
do dołu podgrzebieniowego. Zarówno wcięcie łopat- mniejszego. Miejsca cieśni są związane z jego
ki, jak i miejsce, w którym nerw styka się z grzebie- przejściem przez mięsień kruczo-ramienny oraz
niem łopatki, mogą być przyczyną zespołów z uwięz
- z jego przebiegiem w pobliżu mięśnia piersiowe-
nięcia. Pierwsze opisy uszkodzenia nerwu znajdują go mniejszego. Objawy uszkodzenia nerwu, jako
się w pracach Cleina z 1975 roku. Uszkodzenie ner- wyraz zespołu z uwięz
nięcia, występują w przy-
wu zdarza się u osób po urazie barku. Często jednak padku nadmiernego rozrostu mięśnia piersiowe-
przyczyny mają pochodzenie nieurazowe, na przy- go mniejszego  na przykład u osób trenujących
kład u osób trenujących gimnastykę artystyczną, kulturystykę, w czasie snu czy w czasie zabiegów
grających w piłkę siatkową czy u tragarzy. Badania operacyjnych w obrębie ramienia. Przerośnięty
elektrofizjologiczne wskazują na wydłużenie laten- mięsień piersiowy mniejszy powoduje uszkodze-
cji odpowiedzi z mięśnia podgrzebieniowego przy nie wszystkich trzech mięśni unerwianych przez
stymulacji w punkcie Erba. Objawy kliniczne obej- nerw skórno-mięśniowy, natomiast w przypadku
mują zanik mięśni nad- i podgrzebieniowego. Ce- uszkodzenia w miejscu przejścia przez mięsień
lem leczenia jest usunięcie przyczyny i w przypad- kruczo-ramienny nie występują objawy czuciowe.
kach nieurazowych polega na ogół na operacyjnym Elektrofizjologiczne badania wykazują obniżenie
przecięciu górnego więzadła porzecznego łopatki [6]. amplitudy odpowiedzi z mięśnia dwugłowego
Nerw pachowy, który tworzą włókna z poziomu przy stymulacji w punkcie Erba. Stosuje się lecze-
C5 C6, w swoim przebiegu przechodzi przez otwór nie zachowawcze polegające na krótkotrwałym
www.ppn.viamedica.pl
231
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
unieruchomieniu, które powoduje powrót funkcji sał w 1854 roku. Od tej pory ukazały się liczne prace
nerwu [3, 4]. dotyczące wszystkich problemów związanych
Nerw pośrodkowy  największa gałąz
splotu z objawami klinicznymi, metodami diagnostycz-
ramiennego  przebiega praktycznie wzdłuż pra- nymi i sposobami leczenia. Objawy związane
wie całej kończyny górnej. W przebiegu nerwu z przejściem nerwu przez kanał nadgarstka opisu-
należy zwrócić uwagę na cztery miejsca, w których je się jako  zespół cieśni nadgarstka . Nerw pośrod-
może dochodzić do jego uszkodzenia ze względu kowy jest w tym miejscu położony wśród kości,
na niekorzystne warunki anatomiczne. Pierwsze więzadeł i otoczonych pochewkami ścięgien mię-
z nich to miejsce najrzadszego uszkodzenia nerwu śni zginaczy palców. Na występowanie zespołu
pośrodkowego. U prawie 1% osób na wewnętrznej cieśni prawdopodobnie wpływają trzy czynniki.
powierzchni kości ramiennej, kilka centymetrów Pierwszy jest związany z położeniem nerwu w trud-
powyżej stawu łokciowego, utrzymuje się pozosta- nych i, co najważniejsze, zmiennych warunkach
łość filogenetyczna, tak zwany wyrostek nadkłyk- anatomicznych  zarówno zgięcie dłoniowe, jak
ciowy kości ramiennej, od którego rozciąga się pa- i grzbietowe ręki zmienia wymiar kanału nadgarst-
smo włókniste (więzadło Struthersa) do nadkłyk- ka w sposób niekorzystny dla nerwu. Drugim czyn-
cia przyśrodkowego kości ramiennej. Pasmo to nikiem jest zmienne ciśnienie panujące wewnątrz
przykrywa nerw pośrodkowy, powodując jego draż- kanału, które wzrasta w przypadku zgięcia grzbie-
nienie. Poza tym w czasie ruchu w stawie łokcio- towego i dłoniowego ręki. Trzeci natomiast wyda-
wym może dochodzić do drażnienia nerwu przez je się najważniejszy  to wielkość samego kanału.
wyrostek nadkłykciowy kości ramiennej. Leczenie Stwierdzono, że u osób z zespołem kanału nadgarst-
polega na operacyjnym odbarczeniu nerwu przez ka przekrój kanału jest statystycznie mniejszy niż
przecięcie pasma włóknistego. w grupie osób zdrowych. Nie bez znaczenia są
Drugim miejscem uszkodzenia nerwu może być czynniki zwężające światło kanału czy też usposa-
okolica, w której nerw pośrodkowy, razem z towa- biające do uszkodzenia nerwu. O większości wspo-
rzyszÄ…cymi naczyniami, jest uciskany przez pasmo minano na poczÄ…tku pracy  sÄ… to: procesy zapal-
włókniste wzmacniające ścięgno mięśnia dwugło- ne, endokrynopatie, zaburzenia krążenia, następ-
wego ramienia. Jego rola polega na utrzymaniu stwa urazów, uprawianie niektórych dyscyplin
właściwego przebiegu pęczka naczyniowo-nerwo- sportu oraz przypadki rodzinne. Do zwężenia ka-
wego podczas ruchu. To ciasne miejsce może być nału nadgarstka może dochodzić także w czasie
przyczyną zespołu bólowego z zaburzeniami siły ciąży, u chorych z dną moczanową, w niewydol-
mięśni zaopatrywanych przez nerw pośrodkowy. ności nerek. Opisywano pojedyncze przypadki ze-
Leczenie polega na przecięciu pasma włóknistego. społu cieśni nadgarstka po ukąszeniu owada, żmii,
Trzecia okolica uszkodzeń, związana z nieko- po wstrząsie toksycznym. Objawy kliniczne w pierw-
rzystnymi warunkami anatomicznymi, to miejsce, szym okresie obejmują uczucie drętwienia dłoni,
w którym nerw pośrodkowy przechodzi między jej obrzęk i sztywność. Potrząsanie dłonią oraz in-
głowami mięśnia nawrotnego obłego. W tej lokali- tensywne ruchy nią na pewien czas uwalniają pa-
zacji może dochodzić do uszkodzenia nerwu okre- cjentów od dolegliwości. Czasami objawy sięgają
ślanego mianem  zespołu mięśnia nawrotnego ob- poza dłoń, aż do barku. Tego typu dolegliwości
łego . Występuje on często u sportowców grających mogą się utrzymywać przez długi czas. Nasilenie
w tenisa ziemnego, baseball, u gimnastyków oraz procesu wiąże się z występowaniem dolegliwości
u kulturystów. Objawy kliniczne są związane z wys- przez całą dobę. Pojawiają się zaburzenia czucia,
tępowaniem parestezji w obrębie palców, bolesno- szczególnie w obrębie pierwszych dwóch palców,
ści uciskowej w okolicy mięśnia nawrotnego obłe- oraz ból neuropatyczny, który jest wyrazem zmian
go, a niekiedy obserwuje się osłabienie mięśnia zgi- uciskowych prowadzących do uszkodzenia nerwu.
nacza długiego kciuka i odwodziciela krótkiego Występujące zaburzenia ruchowe można podzie-
kciuka. W badaniach elektrofizjologicznych stwier- lić na dwa etapy. W pierwszym obserwuje się ob-
dza się zwolnienie przewodzenia w obrębie nerwu jawy osłabienia siły mięśniowej, szczególnie kciu-
pośrodkowgo na przedramieniu [7]. ka i palca wskazującego, które są niedostrzegane
NiewÄ…tpliwie czwarte miejsce jest okolicÄ… naj- lub bagatelizowane. W drugim okresie pojawia siÄ™
częściej opisywaną w piśmiennictwie, ponieważ to zanik mięśni kłębu kciuka. W obrazie klinicznym
tam najczęściej dochodzi do zespołów z uwięz
nię- można stwierdzić objaw Raynauda związany z nie-
cia. Jest to przejście nerwu pośrodkowego w kana- prawidłową funkcją naczyń. W badaniu przedmio-
le nadgarstka. Pierwsze takie przypadki Paget opi- towym zwraca uwagę bolesność podczas opukiwa-
www.ppn.viamedica.pl
232
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Jan Kochanowski, Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
nia okolicy kanału nadgarstka z równoczesnym ny na temat wstrzykiwania toksyny botulinowej do
uczuciem parestezji w palcach (objaw Tinela) albo kanału nadgarstka są rozbieżne. Według niektórych
objaw Phalena, w którym opisane wyżej dolegliwoś- badaczy jest to skuteczny lek, według innych
ci występują w wyniku 30-sekundowego maksy-  nie [8 11]. Istnieją również pozafarmakologicz-
malnego zgięcia grzbietowego lub dłoniowego ręki. ne próby leczenia zachowawczego. Należy wspo-
Diagnostyka elektrofizjologiczna jest najważniej- mnieć o unieruchomieniu, wyciągach oraz różnych
sza w ostatecznym rozstrzygnięciu miejsca uszko- ich modyfikacjach, takich jak C-TRAC5, stosowanych
dzenia nerwu pośrodkowego. Badanie dotyczy oce- 3 razy dziennie przez 5 minut [12 14]. Nie można
ny szybkości przewodzenia włókien ruchowych również pominąć, promowanych przez wielu auto-
i czuciowych nerwu pośrodkowego. Badanie EMG rów, akupunktury i laseroterapii. Ta ostatnia ma co-
ma mniejsze znaczenie niż badanie ENG i umożli- raz więcej zwolenników [8]. Porównania tego typu
wia ocenę zmian w obrębie uszkodzonych mięśni. zabiegów z farmakoterapią nie są jednoznaczne.
Oprócz badań elektrofizjologicznych do diagnosty- Trzeba ponadto wspomnieć o innych metodach
ki zespołu cieśni kanału nadgarstka można wyko- fizykoterapii, takich jak ultradz
więki czy leczenie
rzystywać inne metody. Należą do nich MRI, po- ciepłem [2, 3].
zwalający na ocenę kształtu, szerokości, grubości Ważną alternatywą jest leczenie operacyjne. Ist-
i powierzchni nerwu, oraz USG z wykorzystaniem nieją dwie grupy zabiegów: pierwsza to bezpośred-
metod ilościowych, pozwalające na obiektywną nie przecięcie troczka zginaczy, zaś druga  lapa-
ocenę nerwu pośrodkowego w okolicy kanału nad- roskopowa. Ich większa skuteczność w porówna-
garstka. Nie należy też pominąć badania RTG, któ- niu z metodami farmakologicznymi nie jest jedno-
re może ujawnić zmiany w obrębie kości i jest przy- znaczna, ale w większości prac wskazuje się na
datne szczególnie w urazach [2 4]. Trzeba brać pod lepszą skuteczność metod operacyjnych w ciągu
uwagę zarówno leczenie zachowawcze, jak i ope- pierwszych 6 miesięcy [2, 15, 16].
racyjne. Kolejny nerw splotu ramiennego, który w wielu
Leczenie zachowawcze polega na unieruchomie- miejscach leży wyjątkowo niekorzystnie, to nerw
niu w stawie, często z zastosowaniem szyny, oraz łokciowy. Istnieją trzy miejsca, w których można
na podawaniu steroidów, zarówno drogą doustną, obserwować zespoły z uwięz
nięcia. Pierwsze to
jak i miejscowo. Badania dotyczące steroidów obej- przejście przez przegrodę międzymięśniową na ra-
mowały małe dawki prednizolonu. Schematy jego mieniu, drugie  bruzda nerwu łokciowego nad-
stosowania są różne. Lek podaje się doustnie w daw- kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, trzecie zaś
ce dobowej 20 mg przez 1 2 tygodni, a następnie to przejście nerwu na dłoń pod troczkiem zginaczy.
10 mg przez podobny czas. Duże badania porów- Bardzo rzadko występują objawy wynikające
nawcze, dotyczące skuteczności leczenia steroida- z ucisku w miejscu przejścia nerwu łokciowego na
mi, wskazują, że jest to metoda skuteczniejsza od ramieniu przez przegrodę międzymięśniową przy-
terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi środkową na stronę prostowników (arkada Stru-
czy stosowania unieruchomienia przez 8 tygodni thersa). Drugie miejsce jest niebezpieczne z dwóch
i nie bardziej skuteczna niż leczenie laserem po powodów. Po pierwsze, nerw leży bardzo powierz-
6 miesiącach. W jednym z badań porównywano chownie, niemal pod skórą, a po drugie  jest przy-
skuteczność terapii steroidami podawanymi doust- ciśnięty do kości zarówno przez pasmo łącznotkan-
nie i miejscowo. Różnica w zakresie skuteczności kowe, odchodzące od mięśnia trójgłowego, które
po 3 miesiącach wskazywała, że korzystniejsze jest może się owijać wokół nerwu, jak i przez więzadło
leczenie miejscowe [2 4]. W terapii bólu neuropa- łączące oba przyczepy zginacza łokciowego nad-
tycznego stosuje siÄ™ leki doustne, takie jak gaba- garstka, zamykajÄ…ce bruzdÄ™ nerwu Å‚okciowego
pentyna czy pregabalina, oraz leki przeciwdepre- w wąski kanał. Trzecim miejscem, w którym nerw
syjne  szczególnie zalecane są wenlafaksyna łokciowy przeciska się w trudnych warunkach, jest
i NLPZ, których skuteczność jest często niewielka. jego przejście na dłoń w kanale utworzonym przez
Jednak, mimo że nie wpływają bezpośrednio na ból kości nadgarstka, troczek zginaczy i pasmo włók-
neuropatyczny, zmniejszają dolegliwości, łagodząc niste biegnące od kości grochowatej.
stan zapalny. Zaleca się, na przykład, stosowanie Przyczyny uszkodzeń nerwu łokciowego są róż-
naproksenu w dawce 2 × 500 mg. W terapii bólu ne. Trzeba jednak pamiÄ™tać, że nerw ten należy do
neuropatycznego można podawać leki znieczula- najczęściej uszkadzanych. W okolicy bruzdy ner-
jące miejscowo, takie jak 5-procentowa lidokaina. wu łokciowego najczęściej jest to uraz. W tym miej-
Dają one lepsze wyniki niż stosowanie NLPZ. Oce- scu może być również uszkadzany przez ucisk. Czę-
www.ppn.viamedica.pl
233
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
stymi przyczynami są: znieczulenie ogólne i niepra- Uszkodzenia na ramieniu często mają charakter
widłowe ułożenie kończyny, postępująca artropa- urazowy, ale nierzadko przyczyną jest niewygod-
tia, syringomielia, niewłaściwe obciążenie stawu na pozycja w czasie snu. Często do niedowładu
łokciowego, długotrwała pozycja podparta, na przy- nerwu promieniowego dochodzi u osób nieprzy-
kład u szlifierzy szkła, zespół zwichnięcia rowka, tomnych lub z powodu niewłaściwego ułożenia
a także długotrwałe unieruchomienie pacjenta. w czasie operacji.
Objawy kliniczne są zróżnicowane. Można je Diagnostyka obejmuje badania elektrofizjologicz-
podzielić na czuciowe, bólowe oraz ruchowe. Te ne, szczególnie ENG.
ostatnie łatwo wykryć, badając objaw Fromenta, co Objawy kliniczne są głównie ruchowe pod po-
polega na stwierdzeniu, czy pacjent dostatecznie stacią ręki opadającej, z towarzyszącym obrzękiem
mocno trzyma przedmiot między palcem wskazu- na dłoni.
jącym a kciukiem. Objawy kliniczne są głównie Uszkodzenie dotyczące przedramienia, tak zwa-
ruchowe i mają postać powoli narastających nie- ny zespół odwracacza, najczęściej jest spowodowa-
dowładów. Jako pierwszy objaw chorzy najczęściej ne urazem; rzadko jest uszkodzeniem samoistnym.
zauważają zanik mięśni w pierwszej przestrzeni Niekiedy w tej okolicy rozrasta się tłuszczak lub
międzykostnej. Czasami zespół uszkodzenia roz- inne guzy, a tworzące się czasami zmiany stward-
poczyna się od objawów pod postacią ubytków czu- nieniowe mięśnia mogą uszkadzać nerw. Takie
cia, parestezji, dość często towarzyszy im ból. sytuacje zdarzają się skrzypkom. Zapalenie kaletki
Diagnostyka obejmuje przede wszystkim bada- maziowej mięśnia dwugłowego również może być
nie ENG w celu oceny szybkości przewodzenia przyczyną zespołu. Czasem występuje on u kobiet
włókien ruchowych i czuciowych. Przydatne może w ciąży.
być także badanie EMG. W ustaleniu przyczyny nie Objawy kliniczne dotyczą osłabienia mięśnia
bez znaczenia jest badanie RTG. Leczenie najczę- prostownika małego palca, a póz
niej wszystkich
ściej jest operacyjne, ale stosuje się również trady- prostowników palców. Zaburzenia czucia są nie-
cyjne metody terapii, tj. farmakologiczne i fizyko- wielkie.
terapeutyczne [16]. Leczenie zazwyczaj jest zachowawcze. Leczenie
W okolicy nadgarstka nerw łokciowy może być operacyjne wiąże się z urazowym uszkodzeniem
uszkadzany przez uraz, deformacje kostne i proce- nerwu [2 4].
sy zapalne. Opisywano pojedyncze przypadki Powyżej opisano większość miejsc, które mogą
uszkodzenia nerwu łokciowego przez  ostre ścię- być przyczyną zespołu z uwięz
nięcia w obrębie
gno mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka, tak- kończyny górnej.
że u kolarzy  ze względu na niewygodną pozycję Kończyna dolna również jest miejscem, gdzie
dłoni. Wśród przyczyn wymienia się ucisk przez panujące stosunki anatomiczne mogą być przy-
zmienioną miażdżycowo tętnicę łokciową, a także czyną uwięz
nięcia, ale przypadki te są rzadsze
cukrzycÄ™. i rzadziej opisywane.
Objawy kliniczne mają zwykle charakter zabu- Boczny nerw skórny uda przechodzi z miedni-
rzeń ruchowych i autonomicznych. Zaburzenia cy na udo pod rozcięgnem mięśnia skośnego ze-
czucia zazwyczaj nie występują. Zaburzenia rucho- wnętrznego brzucha, pod powięzią szeroką, a tak-
we dotyczą pierwszej przestrzeni międzykostnej po że w miejscu przyczepu mięśni skośnego wewnętrz-
stronie grzbietowej ręki oraz mięśni kłębika. Lecze- nego i poprzecznego brzucha. W tym miejscu nerw
nie zależy od przyczyny i w większości przypad- ten jest położony stosunkowo powierzchownie
ków jest podobne, jak w wyżej opisanym zespole i drażniony przez wyżej wymienione struktury.
kanału nadgarstka [3, 4]. Przyczyną uszkodzenia mogą być: ciasne ubranie,
Kolejny długi nerw splotu ramiennego to nerw długi forsowny marsz, koksartroza, a także obwi-
promieniowy. Istnieją dwa kanały, przez które prze- sły brzuch towarzyszący nadwadze. Często wystą-
chodzi. Pierwszym jest miejsce, gdzie bruzda ner- pieniu objawów sprzyja cukrzyca. Wyrazem uci-
wu promieniowego na tylnej powierzchni kości sku na nerw skórny boczny uda jest meralgia pa-
ramiennej jest zamknięta w kanał przez dwie gło- raesthetica objawiająca się palącymi, piekącymi
wy mięśnia trójgłowego. Drugie miejsce znajduje bólami oraz uczuciem drętwienia i przeczulicą
się na przedramieniu, gdzie nerw promieniowy, w okolicy bocznej uda. Objawy mogą mięć cha-
a tak naprawdę jego gałąz
głęboka, przeciska się rakter napadowy lub względnie stały. W badaniu
w kanale mięśniowym między włóknami mięśnia neurologicznym stwierdza się objawy osłabienia
odwracacza. wszystkich rodzajów czucia na bocznej powierzch-
www.ppn.viamedica.pl
234
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Jan Kochanowski, Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięz
nięcia
ni uda. Leczenie może być zachowawcze i obej- liczyć: uraz, pobliskie procesy zapalne mięśnia
muje podawanie steroidów lub środków znieczu- gruszkowatego, odmiany anatomiczne mięśnia i koś-
lających miejscowo w okolicę kolca biodrowego ci (wyrośla) utrudniające przejście nerwu kulszo-
przedniego górnego. W trudnych przypadkach wego, pooperacyjne blizny i zrosty łącznotkanko-
można rozważyć neurolizę nerwu lub poszerzenie we. Do uszkodzenia z ucisku, głównie pnia nerwu,
operacyjne miejsca przejścia nerwu na udo [17]. dochodzi w okolicy jego przejścia pod mięśniem
Nerw udowy także może łatwo ulec uwięz
nię- pośladkowym większym. Szczególnie w czasie dłu-
ciu w miejscu jego przejścia z miednicy na udo gotrwałego siedzenia, niewygodnej postawy i licz-
w kanale udowym. Obserwowano uszkodzenia tego nie toczących się w tej okolicy procesów zapalnych
nerwu w czasie operacji ginekologicznych metodą często dochodzi do objawów podrażnienia i uszko-
Pfannenstiela, w przepuklinach udowych, a także dzenia nerwu kulszowego. Objawy występujące
jako powikłanie po ich leczeniu operacyjnym, po w obu przypadkach są podobne. Są to zazwyczaj
założeniu opaski uciskowej wysoko na udzie, ból o typie rwy kulszowej oraz uszkodzenie zgina-
w wyniku długotrwałej niedogodnej pozycji nacią- czy stawu kolanowego. Zaburzenia czucia obejmują
gającej nerw udowy, na przykład u sportowców głównie grzbietową powierzchnię uda. Zakres ob-
(gimnastyka artystyczna), a także przez powiększo- jawów zależy oda stopnia ucisku nerwu. Diagno-
ne węzły chłonne. Szczególną rolę odgrywa cukrzy- styka powinna obejmować badania elektrofizjolo-
ca, która często sprzyja występowaniu zespołów giczne i obrazowe. W terapii najpierw należy pró-
z ucisku. bować leczenia zachowawczego, tj. podawania nie-
Objawy kliniczne to osłabienie mięśnia czworo- steroidowych leków przeciwzapalnych i przeciw-
głowego uda, osłabienie lub brak odruchu kolano- bólowych, a w stanach przewlekłych  leków prze-
wego oraz objawy osłabienia czucia powierzchow- ciwdepresyjnych. Można stosować wstrzyknięcia
nego. Diagnostyka obejmuje badania ENG i EMG. leków znieczulających lub steroidów do mięśnia
W przypadkach, gdy możliwe jest usunięcie przy- gruszkowatego. W zespołach bólowych zaleca się
czyny, leczenie powinno być operacyjne. W innych blokady nadtwardówkowe. Opisywane jest skutecz-
sytuacjach stosuje się leczenie zachowawcze obej- ne leczenie wstrzyknięciami toksyny botulinowej.
mujące fizyko- i kinezyterapię [18]. Zaleca się ćwiczenia rozciągające przez 5 15 mi-
Nerw zasłonowy również przeciska się w swo- nut 3 4 razy na dobę, fizykoterapię (masaż mięś-
im przebiegu z miednicy na kończynę dolną przez nia gruszkowatego przez odbytnicę) i ultradz
wiÄ™-
kanał zasłonowy (niezamknięta część otworu za- ki. Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku
słonowego). Przyczynami uwięz
nięcia nerwu mogą nieskuteczności leczenia zachowawczego i gdy
być urazy miednicy, wpuklanie się tkanki łącznej znana jest przyczyna, którą można usunąć [3, 4].
do otworu w czasie długich marszów, a także ucisk Na zakończenie warto jeszcze wspomnieć o jed-
w trakcie długotrwałego zabiegu litotomii oraz nym ważnym miejscu, przez które przeciska się
w czasie ćwiczeń kulturystycznych. Objawy obej- gałąz
nerwu kulszowego  nerw piszczelowy, czyli
mują parestezje w zakresie unerwienia nerwu za- o kanale stępu. Ograniczają go kości stępu, kostka
słonowego (tuż nad stawem kolanowym) i osłabie- przyśrodkowa oraz troczek zginaczy. Przyczyny
nie mięśni przywodzicieli uda. W diagnostyce wy- uszkodzenia w tym miejscu mogą być różne. Naj-
korzystuje się badania elektrofizjologiczne. Jeśli to częściej są to: urazy, guzy, biegi długodystansowe
możliwe, stosuje się leczenie operacyjne [4, 19]. (u sportowców). Sprzyjają im choroby przemiany
Największy nerw organizmu człowieka, jakim materii i hemodializa. W obrazie klinicznym do-
jest nerw kulszowy, ze względu na przebieg jego minują ból i parestezje w okolicy podeszwowej sto-
głównego pnia i gałęzi, w wielu miejscach jest na- py, zaburzenia czucia powierzchownego na stopie,
rażony na ucisk. Pierwsze takie miejsce to przej- niedowłady mięśni stopy. Czasami nerw piszcze-
ście nerwu z miednicy na kończynę dolną przez lowy w okolicy kanału wykazuje tkliwość. Wska-
otwór podgruszkowy. Otwór ten stanowi wąską zana jest diagnostyka elektrofizjologiczna oraz ob-
szczelinę, a nerw kulszowy często przebija mięsień razowa  CT i MRI. Początkowo leczenie powin-
gruszkowaty, co stwarza szczególne warunki do no być zachowawcze, podobnie jak w innych ze-
jego uszkodzenia. społach z uwięz
nięcia. Leczenie operacyjne moż-
Towarzyszące powyższemu objawy kliniczne na stosować w przypadkach braku skuteczności
nazywano  zespołem mięśnia gruszkowatego , któ- leczenia zachowawczego oraz w sytuacjach, w któ-
ry Robinsona opisał w 1947 roku. Przyczyn zespo- rych przyczynę można usunąć jedynie operacyj-
łu może być wiele. Do najważniejszych należy za- nie [19].
www.ppn.viamedica.pl
235
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
9. Ucan H., Yacigi I., Yilmaz L. i wsp. Comparison of splinting plus local
Poniższa praca nie wyczerpuje opisu wszystkich
steroid injection and open carpal tunel release outcomes in idiopathic car-
miejsc, w których może dojść do zespołów z uwięz
-
pal tunnel syndrome. Rheumatol. Int. 2006; 27: 45 51.
10. Bland J.D. Treatment of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2007; 29,
nięcia, ale tylko najczęściej występujące. Obwodo-
36: 167 171.
wy układ nerwowy może być łatwo uszkadzany
11. Tsai C.P., Liu C.Y., Lin K.P. i wsp. Efficacy of botulinum toxin type a in the
relief of carpal tunnel syndrome: a preliminary experience. Clin. Drug. In-
w bardzo wielu miejscach, przeciskajÄ…c siÄ™ przez
vest. 2006; 26: 511 515.
powięzie, przegrody łącznotkankowe, mięśnie i cia-
12. Brunarski D.J., Kleinberg B.A., Wilkins K.R. Intermittent axial wirst traction
as conservative treatment for carpal tunnel syndrome: a case series.
sne kanały.
J. Can. Chiropr. Assoc. 2004; 48: 211 216.
13. Porrata H., Porrata A., Sosner J. New carpal ligament traction device for
the treatment of carpal tunnel syndrome unresponsive to conservative the-
rapy. J. Hand. Ther. 2007; 20: 20 27.
14. Piazzini D.B., Aprile I., Ferrata P.E. i wsp. A systematic review of conse-
PI ÅšMI ENNI CTWO
rvative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin. Rehabil. 2007; 21:
1. Rynberk G. Versuch einer Segmentalanatomie Ergebns. Anat. Entwickl- 299 314.
Gesch. 1908; 18: 353 370. 15. Siegmeth A.W., Hopkinson-Wooley J.A. Standard open decompression in
2. Banach M., Bogucki A. Zespoły z ucisku  diagnostyka i leczenie. Medy- carpal tunnel syndrome compared with a modified open technique preser-
cyna Praktyczna, Kraków 2003. ving the superficial skin nerves: a prospective randomized study. J. Hand.
3. Mumenthaler M., Schliack H. Uszkodzenia nerwów obwodowych. PZWL, Surg. 2006; 31: 1483 1489.
Warszawa 1998. 16. Burke F.D., Bradley M.J., Sinha S. i wsp. Primary care management of
4. Kimura J. Peripheral nerve diseases. Elsevier, Amsterdam 2006. patients with carpal tunnel syndrome referred to surgeons: are non-
5. Crawford F.A. Jr. Thoracic outlet syndrome. Surg. Clin. North Am. 1980; operative interventions effectively utilized. Postgrad. Med. J. 2007; 83:
60: 947 956. 498 501.
6. Callahan J.D., Scully T.B., Sharpio S.A. i wsp. Suprascapular nerve en- 17. Willison P.H., Trzil K.P. Management of meralgia paresthetica. J. Neururo-
trapment. A series of 27 cases. J. Neurosurg. 1991; 74: 893 896. surg. 1991; 74: 76 80.
7. Bridgemenn C., Naidu S., Kothari M.J. Clinical and electrophysiological 18. Busis N.A. Femoral and obturator neuropathies. Neurol. Clin. 1999; 17:
presentation of pronator syndrome. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2007; 633 653.
47: 89 92. 19. Sekiya H., Arai Y., Sugimoto N. i wsp. Tarsal tunnel syndrome caused by
8. Evcik D., Kavfuncu V., Cakir T. i wsp. Laser therapy in the treatment of a talocalcaneal joint amyloidoma in a long-term haemodialysis patient:
carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Photomed. Laser. a case report. J. Orthop. Surg. (Hong Kong) 2006; 14: 350 353.
Surg. 2007; 25: 34 39.
www.ppn.viamedica.pl
236