Standardy PTK
ZASADY POST
POWANIA w NADCIŚNIENIU T
TNICZYM
STANOWISKO POLSKIEGO TOWARZYSTWA NADCIŚNIENIA T
TNICZEGO i POLSKIEGO
TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO
Opracowane przez Komisję:
Członkowie: Halina Adamska-Dyniewska
A
ódz

Gra\
yna Broda
Warszawa
Jerzy Głuszek
Poznań
Tomasz Grodzicki - redaktor
Kraków
Andrzej Januszewicz
Warszawa
Włodzimierz Januszewicz
Warszawa
Kalina Kawecka-Jaszcz
Kraków
Krzysztof Narkiewicz
Gdańsk
Stefan Rywik
Warszawa
Marek Sznajderman - redaktor
Warszawa
Andrzej Więcek
Katowice
Podstawy epidemiologiczne zapobiegania nadciśnieniu...
Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego
Badanie chorgo z nadciśnieniem tętniczym
Postępowania terapeutyczne
Najczęstsze przyczyny nadciśnienia wtórnego
Sytuacje szczególne
Zatwierdzono na posiedzeniu Zarządu Głównego PTNT w dniu 25.03.2000 r. i na zebraniu Komisji Klinicznej
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w dniu 20.05.2000 r.
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczące zasad postępowania w nadciśnieniu
tętniczym zostały opracowane w oparciu o zalecenia WHO-ISH (1999 r.), VI Raport Połączonego Narodowego
Komitetu USA (1997 r.) oraz w oparciu o inne opublikowane narodowe raporty dotyczące tego zagadnienia, a
przede wszystkim w oparciu o własne doświadczenia kliniczne wyłonionego zespołu autorskiego.
Istotą wprowadzanych zmian jest jednoznaczne obni\
enie dolnej granicy prawidłowego ciśnienia tętniczego
poni\
ej wartości 140/90 mmHg, kierowanie się w postępowaniu terapeutycznym nie samą tylko wartością
ciśnienia, ale wprowadzonym pojęciem globalnego ryzyka określonego przez wartość ciśnienia, poziom
współistniejących innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, stopień uszkodzenia narządów oraz
chorób współistniejących.
Prowadzona terapia winna zawsze obejmować postępowanie niefarmakologiczne (zmiana stylu \
ycia), a jako
leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia uznano leki z 6 podstawowych grup leków hipotensyjnych.
Zwrócono równie\
uwagę na znaczenie edukacji pacjenta i jego współpracę z lekarzem.
PODSTAWY EPIDEMIOLOGICZNE ZAPOBIEGANIA NADCIŚNIENIU T
TNICZEMU i JEGO
WA
AŚCIWEGO LECZENIA w POPULACJI POLSKI
Badania epidemiologiczne, kliniczne i eksperymentalne wykazały, \
e współistniejące z nadciśnieniem inne
czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego działają synergistycznie, nasilając rozwój mia\
d\
ycy i jej powikłań
narządowych. Obecnie w ocenie stopnia zagro\
enia zale\
nego od nadciśnienia tętniczego szacuje się tzw.
globalne ryzyko, które uwzględnia, poza wysokością ciśnienia tętniczego, równie\
inne czynniki ryzyka
sercowo-naczyniowego, zmiany narządowe oraz współistniejące choroby. Jak wynika z 12-letniej obserwacji
populacji Pol-MONICA Warszawa, globalne ryzyko zgonu z powodu chorób układu krą\
enia jest u obu płci 3-5-
krotnie wy\
sze u osób z nadciśnieniem ni\
u osób z prawidłowym ciśnieniem.
Globalne ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca (IHD) osób z nadciśnieniem jest jeszcze
wy\
sze; mę\
czyz
ni z nadciśnieniem umierają z powodu IHD 5-krotnie, a kobiety 8-krotnie częściej, ni\
osoby z
ciśnieniem prawidłowym. Wyraz
ny wzrost globalnego ryzyka zgonu występuje, je\
eli z nadciśnieniem
tętniczym współistnieją inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i choroby, jak choroby serca, nerek,
cukrzyca itp. Przy współistnieniu z nadciśnieniem hipercholesterolemii, niskiego poziomu HDL, palenia
papierosów, otyłości, dodatniego wywiadu rodzinnego odnośnie chorób układu krą\
enia i objawów IHD,
globalne ryzyko zgonu z powodu chorób układu krą\
enia w okresie 12 lat jest u obu płci kilkadziesiąt razy
wy\
sze, ni\
ryzyko zgonu osób bez nadciśnienia i bez współistniejących czynników ryzyka sercowo-
naczyniowego.
Nadciśnienie jest częste w populacji polskiej i jest niedostatecznie kontrolowane (tabela I).
Tabela I. Rozdział (%) kategorii ciśnienia tętniczego w latach 1992/93 w populacji w wieku 35-64 lat
Pol-MONICA Pol-Monica
Warszawa Kraków
Efektywność kontroli0
Mę\
czyz
ni Kobiety Mę\
czyz
ni Kobiety
OGÓA
EM ODSETEK NADCIŚNIENIA
45,7 36,2 44,3 43,2
w tym:
Nadciśnienie nierozpoznane 46,4 31,4 50,5 28,9
Nadciśnienie rozpoznane, ale nie leczone 29,8 23,6 25,6 30,6
Nadciśnienie leczone, ale nie kontrolowane 19,8 36,1 18,4 29,9
Nadciśnienie leczone, prawidłowo kontrolowane 4,0 8,9 5,4 10,5
Z przeprowadzonej w ramach badania Pol-MONICA oceny względnego ryzyka zgonu oraz zgonu z powodu
chorób układu krą\
enia wynika, \
e izolowane nadciśnienie skurczowe jest silnym predyktorem zgonu,
zwłaszcza u mę\
czyzn, i \
e ryzyko względne zale\
ne od izolowanego nadciśnienia skurczowego jest zbli\
one
do ryzyka związanego z nadciśnieniem skurczowo-rozkurczowym.
Aktualna sytuacja powinna zwrócić uwagę lekarzy lecznictwa podstawowego na konieczność lepszej prewencji pierwotnej oraz wykrywalności
nadciśnienia. Prewencja powinna uwzględniać: częste dokonywanie pomiarów ciśnienia, zwłaszcza u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym.
Nale\
y zalecać ograniczenie spo\
ycia tłuszczów, alkoholu i soli (zwłaszcza dodawanej do posiłków). Celowe jest zwiększanie spo\
ycia potasu
poprzez spo\
ywanie owoców i warzyw, a tak\
e zwalczanie otyłości oraz innych czynników ryzyka mia\
d\
ycy, wywierających niekorzystny wpływ
na rokowanie w nadciśnieniu.
Drugi kierunek działalności prewencyjnej powinien dotyczyć chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz środowiska medycznego i powinien
polegać na zwiększeniu skuteczności leczenia i poprawie współpracy pacjenta z lekarzem.
DEFINICJA i KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA T
TNICZEGO
Obecne stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego przyjmuje klasyfikację ciśnienia
tętniczego zaproponowaną przez ekspertów WHO/ISH (1999) (tabela II).
Tabela II. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmHg)*
Ciśnienie
Kategoria
skurczowe rozkurczowe
Prawidłowe <130 i <85
w tym:
optymalne <120 i <80
Wysokie prawidłowe 130-139 i/lub 85-89
Nadciśnienie tętnicze
stopień 1 (łagodne) 140-159 i/lub 90-99
w tym:
graniczne 140-149 lub/i 90-94
Nadciśnienie tętnicze
stopień 2 (umiarkowane) 160-179 i/lub 100-109
Nadciśnienie tętnicze
stopień 3 (cię\
kie) >=180 i/lub >=110
Izolowane nadciśnienie
skurczowe >=140 i <90
w tym:
graniczne 140-149 i <90
*W przypadku gdy wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego nale\
ą do ró\
nych kategorii, nale\
y przyjąć kategorię wy\
szą
Jako kryterium rozpoznania nadciśnienia tętniczego przyjęto wartości ciśnienia skurczowego >=140 mmHg
i/lub ciśnienia rozkurczowego >=90 mmHg. Odnosi się to do osób nie otrzymujących leków hipotensyjnych.
Nale\
y podkreślić, \
e izolowane nadciśnienie skurczowe, zwłaszcza w starszym wieku, wią\
e się z
podwy\
szonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Raport WHO/ISH podkreśla, \
e termin nadciśnienie łagodne
nie musi być równoznaczny z dobrym rokowaniem i ma na celu jedynie odró\
nienie go od wy\
szych wartości
ciśnienia tętniczego.
Współczesna strategia leczenia nadciśnienia tętniczego wymaga uwzględnienia w ka\
dym przypadku nie tylko
wartości ciśnienia krwi, ale tak\
e współistnienia innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, powikłań
narządowych oraz chorób współistniejących (np. cukrzycy) (tabela III). Zgodnie z raportem WHO/ISH (1999)
Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego przyjmuje klasyfikację ryzyka mającą na celu ocenę rokowania.
Tabela III. Czynniki o znaczeniu rokowniczym
Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego Powikłania narządowe Choroby współistniejące
I. Stosowane do stratyfikacji ryzyka Choroba naczyń mózgowych
przerost lewej komory serca(na podstawie EKG,
wysokość skurczowego i rozkurczowego udar niedokrwienny mózgu
echokardiogramu lub radiogramu
ciśnienia (na podstawie EKG,
krwotok śródmózgowy
echokardiogramu lub radiogramu
przemijające napady
mę\
czyz
ni >55 r.\
.
białkomocz i/lub nieco zwiększone stę\
enie
niedokrwienne
kreatyniny w surowicy (2,3-2,0 mg/dl) (106-176
kobiety >65 r.\
.
mmol/L)
palenie tytoniu
Choroba serca
stę\
enie cholesterolu całkowitego <6,5
mmol/l (250 mg/dl) w surowicy mg/dl) (106-176
blaszka mia\
d\
ycowa w badaniu
mmol/dl) w surowicy ultrasonograficznym lub radiologicznym (w tętnicach
zawał serca
szyjnych, biodrowych, udowych, w aorcie)
cukrzyca
dławica piersiowa
przedwczesna mia\
d\
yca w wywiadzie
przebyty zabieg rewaskularyzacji
rodzinnym
uogólnione lub ogniskowe zwę\
enia naczyń
niewydolność serca
tętniczych siatkówki
II. Inne niekorzystne czynniki rokownicze
Choroba nerek
zmniejszone stę\
enie cholesterolu frakcji
nefropatia cukrzycowa
HDL w surowicy
zwiększone stę\
enie cholesterolu frakcji niewydolność nerek
LDL w surowicy (stę\
eniekreatyniny ≷2,0 mg/dl
(176,8 mmoli/l)
mikroalbuminuria w cukrzycy
upośledzona tolerancja glukozy
Choroba tętnic obwodowych
otyłość
siedzący tryb \
ycia
zwiększone stę\
enie fibrynogenu w
tętniak rozwarstwiający aorty
surowicy
objawowa mia\
d\
yca tętnic
społeczno-ekonomiczna grupa du\
ego
kończyn dolnych
ryzyka
grupa etniczna du\
ego ryzyka
Zaawansowana retinopatia
region geograficzny du\
ego ryzyka
nadciśnieniowa
wylewy lub wysięki
obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Grupa małego ryzyka globalnego obejmuje głównie mę\
czyzn poni\
ej 55 roku \
ycia i kobiety poni\
ej 65 roku
\
ycia z łagodnym nadciśnieniem tętniczym, (ciśnienie skurczowe 140-159 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe
90-99 mmHg) bez innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Wśród osób tej kategorii globalne ryzyko
wystąpienia głównych incydentów sercowo-naczyniowych w ciągu następnych 10 lat jest zazwyczaj ni\
sze ni\

15%. Ryzyko to będzie szczególnie małe u osób z ciśnieniem skurczowym 140-149 mmHg lub z ciśnieniem
rozkurczowym 90-94 mmHg a więc w grupie osób wyodrębnionych spośród osób z nadciśnieniem łagodnym o
ciśnieniu określanym jako graniczne.
Grupa osób z globalnym ryzykiem średnim obejmuje chorych z szeroką rozpiętością wartości ciśnienia
tętniczego, określanego jako łagodne lub umiarkowane nadciśnienie (ciśnienie skurczowe 140-179 mmHg i/lub
ciśnienie rozkurczowe 90-109 mmHg) bez współistniejących lub ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka
sercowo-naczyniowego. W tej właśnie grupie chorych kliniczna ocena lekarza będzie najwa\
niejsza przy
podejmowaniu decyzji o konieczności wdro\
enia leczenia farmakologicznego oraz ustalenia okresu obserwacji
przed podjęciem tej decyzji. U osób o średnim globalnym ryzyku wystąpienia głównych incydentów sercowo-
naczyniowych, w okresie 10-letniej obserwacji ryzyko to wynosi zazwyczaj 15-20% i jest zbli\
one do 15% w
grupie pacjentów z nadciśnieniem łagodnym i z tylko jednym współistniejącym czynnikiem ryzyka sercowo-
naczyniowego. Jest ono natomiast większe przy wy\
szych wartościach ciśnienia (nadciśnienie umiarkowane)
lub przy dwu współistniejących czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego.
Do grupy du\
ego ryzyka nale\
ą chorzy z nadciśnieniem łagodnym lub umiarkowanym, u których stwierdza się
współistnienie trzech lub więcej innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, cukrzycę lub uszkodzenie
narządów wa\
nych dla \
ycia, oraz pacjenci z nadciśnieniem cię\
kim (ciśnienie skurczowe >=180 mmHg i/lub
ciśnienie rozkurczowe >110 mmHg) bez innych czynników ryzyka. U tych chorych globalne ryzyko głównych
powikłań sercowo-naczyniowych w ciągu następnych 10 lat wynosi ju\
20-30%.
Do grupy bardzo du\
ego ryzyka zalicza się chorych z cię\
kim nadciśnieniem oraz przynajmniej z jednym
współistniejącym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, jak równie\
wszystkich chorych z klinicznymi
objawami chorób sercowo-naczyniowych lub chorób nerek.
Grupa ta charakteryzuje się największym globalnym ryzykiem wystąpienia głównych incydentów sercowo-
naczyniowych, przekraczającym 30% w ciągu 10 lat. Z tego powodu chorzy ci kwalifikują się do
natychmiastowego i najbardziej intensywnego postępowania terapeutycznego (tabela IV).
Tabela IV. Stratyfikacja globalnego ryzyka w celu ilościowej oceny rokowania
Ciśnienie tętnicze (mmHg)
(nadciśnienie tętnicze łagodne) (nadciśnienie tętnicze (nadciśnienie tętnicze cię\
kie)
Grupy skurczowe 140-159 lub umiarkowane) skurczowe 160-179 skurczowe >=180 lub
rozkurczowe 90-99 lub rozkurczowe 100-109 rozkurczowe >=110
Ryzyko globalne
I. bez czynników ryzyka sercowo-
małe średnie du\
e
naczyniowego
II. 1 lub 2 czynniki ryzyka sercowo-
średnie bardzo du\
e
średnie
naczyniowego
III. 3 lub więcej czynników ryzyka
sercowo-naczyniowego lub powikłania du\
e du\
e bardzo du\
e
narządowe lub cukrzyca
IV. choroby współistniejące bardzo du\
e bardzo du\
e bardzo du\
e
BADANIE CHOREGO z NADCIŚNIENIEM T
TNICZYM
Ocena kliniczna chorych, u których stwierdzono nadciśnienie tętnicze winna dotyczyć trzech zagadnień: 1)
określenia przyczyny podwy\
szonego ciśnienia (nadciśnienie pierwotne czy wtórne), 2) wykrycia ewentualnych
powikłań narządowych i innych chorób układu sercowo-naczyniowego, a tak\
e stopnia ich zaawansowania, 3)
wykrycia innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Dane do takiej oceny powinny pochodzić z
dokładnie zebranych wywiadów, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych i innych badań diagnostycznych
(zale\
nie od potrzeby).
Badanie podmiotowe
Zbierając wywiad nale\
y zwrócić uwagę na:
wiek chorego, czas trwania nadciśnienia, dotychczasowe wartości ciśnienia, stosowane leki hipotensyjne,
dane odnośnie sfery płciowej (przebieg cią\
y, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych,
zaburzenia miesiączkowania, hormonalna terapia zastępcza, u mę\
czyzn - zaburzenia potencji),
objawy choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyniowych mózgu, chorób naczyń obwodowych,
cukrzycy, chorób nerek oraz ich leczenia,
wywiad rodzinny zawierający dane dotyczące nadciśnienia i jego powikłań, przedwczesnej choroby
niedokrwiennej serca, udaru, cukrzycy,
tryb \
ycia pacjenta ze szczególnym zwróceniem uwagi na warunki zawodowe i środowiskowe oraz sytuację
rodzinną.
dane dotyczące nałogów (palenie tytoniu, alkohol, kofeina) oraz aktywności fizycznej,
stosowanie innych leków, które mogą przyczyniać się do rozwoju nadciśnienia, wpływać niekorzystnie na
jego przebieg lub zmniejszać skuteczność leczenia hipotensyjnego,
wykluczenie obecności objawów, mogących nasuwać podejrzenie nadciśnienia objawowego.
Badanie przedmiotowe
Podstawowym elementem badania przedmiotowego jest pomiar ciśnienia tętniczego krwi:
w cichym pomieszczeniu w pozycji le\
ącej i/lub siedzącej co najmniej dwukrotnie,
przy u\
yciu sfigmomanometru rtęciowego lub innego typu aparatu (dokładność tych aparatów musi być
jednak okresowo kontrolowana),
w trakcie pierwszej wizyty pomiar winien być wykonany na obu kończynach, a w trakcie następnych wizyt
na kończynie, na której stwierdzono wy\
sze ciśnienie,
u osób w starszym wieku, chorych na cukrzycę oraz inne choroby mogące powodować hipotonię
ortostatyczną, nale\
y dokonywać te\
pomiaru w pozycji stojącej,
nale\
y stosować mankiet z poduszką gumową o szerokości 12-13 cm i długości 35 cm, jednak u osób
otyłych, jak równie\
u dzieci, powinno się stosować mankiety o odpowiednich dla nich wymiarach,
ramię, na którym dokonuje się pomiaru, powinno być na wysokości serca, bez względu na pozycję ciała,
za ciśnienie rozkurczowe przyjmuje się obecnie zniknięcie tonów (faza V Korotkowa).
Całodobowy, automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego nale\
y rozwa\
yć
u chorych wykazujących nadmierne wahania ciśnienia tętniczego podczas jednej lub kolejnych wizyt,
u chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie.
W razie niemo\
ności wykonania całodobowego automatycznego monitorowania ciśnienia pomocne w tych
przypadkach mogą być pomiary ciśnienia wykonywane przez pacjenta w domu (po uprzednim sprawdzeniu
aparatu i odpowiednim przeszkoleniu).
U ka\
dego pacjenta nale\
y przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe ze szczególnym zwróceniem uwagi na
następujące elementy:
pomiar wzrostu i masy ciała,
szyja - ocena tętna w tętnicach szyjnych (obecność szmeru naczyniowego), stanu wypełnienia \
ył oraz
badanie tarczycy,
serce - charakter i lokalizację uderzenia koniuszkowego, rytm serca, szmery oraz obecność III i IV tonu,
płuca - obecność rzę\
eń oraz objawów bronchospastycznych,
jama brzuszna - ocena obecności szmerów naczyniowych, nieprawidłowych tętnień w obrębie aorty oraz
guzów w rzucie nerek,
kończyny dolne - ocena tętna i ewentualnych szmerów nad tętnicami udowymi oraz obrzęków,
dokładna ocena stanu neurologicznego i ocena dna oka.
Badania dodatkowe U ka\
dego chorego, u którego ustalono rozpoznanie nadciśnienia tętniczego, nale\
y
wykonać podstawowe badania laboratoryjne:
morfologię krwi, OB,
oznaczenie stę\
enia sodu i potasu, kreatyniny i glukozy (na czczo),
oznaczenie stę\
enia cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL oraz triglicerydów w surowicy krwi (na
czczo),
badanie ogólne moczu,
spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne,
rentgenogram klatki piersiowej.
Decyzja co do przeprowadzenia rozszerzonego zakresu badań podejmowana jest w oparciu o
przeprowadzone badanie pacjenta, wyniki badań podstawowych i przebieg choroby. Zalicza się do nich:
podstawowe badanie echokardiograficzne,
badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej,
określenie stę\
enia wapnia, kwasu moczowego, tyreotropiny (TSH) w surowicy krwi.
Oznaczenie aldosteronu i aktywności reninowej osocza (warunki standardowe, przy jednoczesnym określaniu
wydalania sodu z moczem) oraz stę\
enia metoksykatecholamin w moczu nale\
y przeprowadzić w razie
potrzeby w referencyjnych ośrodkach specjalistycznych zajmujących się diagnostyką nadciśnienia. Mo\
e
równie\
zaistnieć potrzeba wykonania badania ultrasonograficznego dopplerowskiego (Duplex-doppler) tętnic.
Konsultację specjalistyczną nale\
y rozwa\
yć u chorego ze wskazań:
diagnostycznych:
- u osoby z nadciśnieniem tętniczym w wieku poni\
ej 30 lat,
- gdy istnieje uzasadnione podejrzenie nadciśnienia wtórnego,
terapeutycznych:
- przy nadciśnieniu opornym na leczenie,
- gdy istnieje zwiększone ryzyko powikłań terapii hipotensyjnej (np. u chorych po udarze mózgu czy w
niewydolności nerek).
POST
POWANIE TERAPEUTYCZNE
Ogólne zasady leczenia
Celem prowadzonej terapii winno być obni\
enie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, z jednej
strony poprzez kontrolę współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego a z drugiej poprzez
obni\
enie ciśnienia do wartości poni\
ej 140/90 mmHg, je\
eli stan chorego na to pozwala. W przypadku
chorych z cukrzycą zaleca się obni\
enie ciśnienia nawet poni\
ej 130/85 mmHg (tabela V).
Tabela V. Cele leczenia hipotensyjnego
Skuteczne obni\
enie ciśnienia krwi
Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń
Korekcja innych czynników ryzyka
Korzystny wpływ na choroby współistniejące
Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne polegające na zmianie stylu \
ycia stanowi nieodłączny element terapii
nadciśnienia tętniczego, a dołączenie farmakoterapii nie zwalnia od zalecania równolegle leczenia
niefarmakologicznego. W skład leczenia niefarmakologicznego wchodzi przede wszystkim:
redukcja nadwagi,
ograniczenie spo\
ycia soli i tłuszczów zwierzęcych,
zaprzestanie palenia papierosów,
zwiększenie aktywności fizycznej,
ograniczenie spo\
ywania alkoholu.
Leczenie farmakologiczne
Obecna strategia leczenia kładzie du\
y nacisk na jego indywidualizację, co zakłada wybór optymalnego dla
danego pacjenta postępowania leczniczego. Wa\
ne znaczenie ma wybór leku pierwszego rzutu, który u około
połowy chorych z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem mo\
e być skuteczny w monoterapii. Obecne
zalecenia wyró\
niają 6 grup leków słu\
ących temu celowi (tabela VI).
Tabela VI. Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia
Leki moczopędne
Leki beta-adrenolityczne
Antagoniści wapnia
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Leki alfa-1-adrenolityczne*
Antagoniści receptora angiotensyny II
*po przygotowaniu zasad ukazały się doniesienia o wzroście częstości występowania niewydolności serca u pacjentów leczonych doxazosyną
Nie wyklucza to jednak stosowania leków z innych grup farmakologicznych, jak np. agonistów receptorów
imidazolowych czy innych leków o działaniu ośrodkowym.
Wa\
nym elementem postępowania leczniczego jest wykorzystanie dostępnych metod niefarmakologicznych,
które w łagodnych postaciach nadciśnienia mogą stanowić niekiedy jedyną formę leczenia, zawsze jednak
powinny towarzyszyć farmakoterapii, niezale\
nie od liczby i rodzaju stosowanych leków oraz od stopnia
cię\
kości nadciśnienia.
U chorego z powikłaniami narządowymi, niezale\
nie od wartości ciśnienia tętniczego, leczenie
farmakologiczne włączamy zawsze bezzwłocznie, tak jak wtedy gdy podczas wielokrotnych pomiarów ciśnienie
skurczowe przekracza wartość 180 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe wartość 110 mmHg (Ryc. 1).
Rycina I. Schemat wdra\
ania farmakoterapii w zale\
ności od globalnego ryzyka
Ciśnienie skurczowe 140-179 mmHg lub rozkurczowe 90-109 mmHg podczas kilkakrotnych pomiarów przy ró\
nych wizytach (stopień 1 lub 2
nadciśnienia tętniczego)
Ocenić inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, powikłania narządowe i choroby współistniejące
Zmiana stylu \
ycia
Klasyfikacja wg globalnego ryzyka
bardzo du\
e du\
e umiarkowane małe
rozpocząć farmako- monitorowanie ciśnienia i czynników ryzyka monitorowanie ciśnienia i czynników ryzyka
terapię rozpocząć farmako- sercowo-naczyniowego przez 3-6 miesięcy sercowo-naczyniowego przez 6-12 miesięcy
terapię
RRS>=140mmHg lub RRS<140mmHg i RRS>=150mmHg lub RRS<150mmHg i
RRR>=90mmHg RRR<90mmHg RRR>=95mmHg RRR<95mmHg
rozpocząć farmakoterapię kontynuować obserwację rozpocząć farmakoterapię kontynuować obserwację
Podstawowe zasady farmakoterapii:
farmakoterapię nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego nale\
y zaczynać od mo\
liwie najmniejszych
dawek,
w przypadku nieskuteczności monoterapii w tej grupie chorych oraz w cię\
kich postaciach nadciśnienia
tętniczego zaleca się stosowanie leczenia skojarzonego z wykorzystaniem leków pochodzących z ró\
nych
grup o odmiennym mechanizmie działania,
preferowane są preparaty o długim okresie działania, co zapewnia równomierne obni\
enie ciśnienia krwi w
ciągu całej doby, zapobiegając jednocześnie niekorzystnemu zjawisku, jakim jest wzrost ciśnienia tętniczego
krwi we wczesnych godzinach rannych.
Podstawowym kryterium doboru leków w terapii skojarzonej winno być uzyskanie poprawy tolerancji leczenia
oraz zwiększenie efektu terapeutycznego. Z tego względu obecnie zalecanymi połączeniami leków są:
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) + lek moczopędny,
ACEI + antagonista wapnia niedihydropirydynowy,
antagonista wapnia dihydropirydynowy + beta-bloker,
alfa-bloker + beta-bloker.
Bardzo ostro\
nie nale\
y kojarzyć ACEI z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, poniewa\
mo\
e to
powodować hiperkaliemię. Antagoniści wapnia (werapamil i diltiazem) w połączeniu z beta-blokerami sprzyjają
bradykardii, a diuretyki z alfa-blokerami hipotonii ortostatycznej.
Indywidualizacja terapii
Ró\
norodne, zarówno korzystne, jak i niepo\
ądane inne ni\
hipotensyjne efekty działania leków stosowanych
w leczeniu nadciśnienia oraz często współistniejące z nadciśnieniem inne choroby powodują konieczność
bardzo indywidualnego doboru leku bądz
leków u poszczególnych chorych (tabela VII).
Tabela VII. Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych przy współistnieniu innych chorób. Dane
dotyczące AIIA i agonistów receptora imidazolowego powinny być traktowane z pewną ostro\
nością ze
względu na brak dobrze udokumentowanych badań
Antagoniści
Leki beta- alfa - Agoniści receptora
Choroba współistniejąca ACEI wapnia AIIA
moczopędne blokery blokery imidazolowego
dp | ndp
Choroba niedokrwienna serca +/- +++ + ++ ++ - +/- +
Stan po zawale serca +/- +++ +++ + ++ - ++ +
Przerost lewej komory +++ + +++ ++ ++ + +++ ++
Niwydolność krą\
enia ++
++4 +++ +/- - +/- ++ ?
Niewydolność nerek
++1 +/- ++3 + + +/- + +
Choroby naczyń obwodowych +/- - + ++ + + + ?
Choroby metaboliczne (cukrzyca,
(+/-)2 - + + + ++ ++ ++
hipercholesterolemia, dna)
Objaśnienia u\
ytych skrótów: - niekorzystne, +/- obojętne, +/++/+++ korzystne,
1 - jeśli stę\
enie kreatyniny powy\
ej 2.5 mg/dl - tylko diuretyki pętlowe, 2 - dotyczy indapamidu, 3 - jeśli stę\
enie kreatyniny nie przekracza 4
mg/dl, 4 - dotyczy selektywnych beta-1-blokerów rozszerzających naczynia,
ACEI - inhibitory konwertazy angiotensyny, dp - długodziałający dihydropirydynowi antagoniści wapnia, ndp - niedihydropirydynowi antagoniści
wapnia, AIIA - antagoniści receptora angiotensyny II
Uwaga: Po przygotowaniu do druku niniejszych zaleceń ukazały się doniesienia o wzroście częstości występowania niewydolności serca u
pacjentów leczonych doxazosyną (alfa)
Stany zagro\
enia \
ycia W przebiegu nadciśnienia tętniczego mogą wystąpić stany nagłe, bezpośrednio
zagra\
ające \
yciu pacjenta. Nale\
ą do nich:
encefalopatia nadciśnieniowa,
ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc),
tętniak rozwarstwiający aorty,
rzucawka lub cię\
kie nadciśnienie tętnicze związane z cią\
ą,
niestabilna dławica piersiowa lub świe\
y zawał serca.
W tych przypadkach konieczne jest niezwłoczne, tj. w ciągu dwóch godzin, obni\
enie ciśnienia tętniczego o
około 25% wartości wyjściowej, przy u\
yciu leków podawanych parenteralnie.
W wielu innych sytuacjach określanych jako stany pilne, wysokie ciśnienie, choć nie stanowi bezpośredniego
zagro\
enia \
ycia, w razie braku postępowania terapeutycznego mo\
e doprowadzić do groz
nych powikłań.
Zalicza się do nich:
bardzo wysokie wartości ciśnienia,
nadciśnienie tętnicze w fazie przyspieszonej lub złośliwej (bez objawów zagro\
enia \
ycia),
cię\
kie nadciśnienie tętnicze w okresie okołooperacyjnym,
szybko postępujące uszkodzenia narządowe.
W sytuacjach pilnych mo\
na podejmować próby leczenia lekami doustnymi wykazującymi szybki początek
działania.
Izolowane podwy\
szenie ciśnienia tętniczego, przy braku innych objawów lub powikłań narządowych, rzadko
wymaga postępowania w trybie nagłym.
OPORNE NADCIŚNIENIE T
TNICZE
Nadciśnienie tętnicze nale\
y uznać za oporne, je\
eli postępowanie terapeutyczne obejmujące zmiany stylu
\
ycia oraz stosowanie leczenia skojarzonego trzema lekami w odpowiednich dawkach nie prowadzi do
obni\
enia ciśnienia tętniczego poni\
ej 140/90 mmHg u chorych z nadciśnieniem pierwotnym lub obni\
enia
ciśnienia skurczowego poni\
ej 140 mmHg u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym.
Przyczyny nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie:
nierozpoznane nadciśnienie wtórne,
nieprzestrzeganie planu terapii,
niepowodzenia we wprowadzaniu zmian w stylu \
ycia,
przyjmowanie leków mogących podwy\
szać ciśnienie,
przecią\
enie objętościowe (niewydolność nerek, niewłaściwe leczenie moczopędne, wysokie spo\
ycie soli).
NAJCZ
STSZE PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA WTÓRNEGO
Nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego
Nadciśnienie tętnicze w mią\
szowych chorobach nerek
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
Guz chromochłonny
Zespół Conna (pierwotny hiperaldosteronizm)
Zespół Cushinga
SYTUACJE SZCZEGÓLNE
Nadciśnienie tętnicze u dzieci
Nadciśnienie tętnicze u dzieci występuje rzadko (ok. 1%), i u dzieci młodszych ma prawie zawsze charakter
wtórny, a dopiero po dziesiątym roku \
ycia coraz częściej ujawnia się nadciśnienie pierwotne. Opieka nad
dziećmi z nadciśnieniem powinna opierać się na następujących zasadach:
ciśnienie tętnicze u dzieci mo\
emy uznać za podwy\
szone, je\
eli jego wartość osiąga lub przekracza
wartość 95 percentyla określonego dla danego wieku,
ka\
de dziecko z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego powinno zostać skierowane na konsultację
specjalistyczną celem wykluczenia wtórnej przyczyny podwy\
szonych wartości ciśnienia,
nie nale\
y ograniczać aktywności fizycznej dzieci, u których stwierdza się wyłącznie podwy\
szone wartości
ciśnienia, bez jego powikłań,
wa\
ne znaczenie ma leczenie niefarmakologiczne,
sposoby leczenia niefarmakologicznego i reguły wyboru leku przeciwnadciśnieniowego są podobne jak u
osób dorosłych,
przy leczeniu farmakologicznym dawki leków powinny być mniejsze i dobierane bardzo ostro\
nie.
Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym
Częstość nadciśnienia tętniczego rośnie z wiekiem: w populacji Polski, w wieku od 70. roku \
ycia ponad 60%
osób ma nadciśnienie tętnicze. Wiele prospektywnych badań epidemiologicznych wykazało, \
e podwy\
szone
ciśnienie tętnicze u starszych mę\
czyzn i kobiet wią\
e się z większym ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-
naczyniowych. Prowadzone w ciągu ostatnich 20 lat badania wykazały ponadto, \
e intensywne leczenie
istotnie zmniejsza liczbę udarów oraz umieralność sercowo-naczyniową. Nie tylko beta-blokery i leki
moczopędne, lecz równie\
nowsze leki, jak antagoniści wapnia i ACEI, okazały się lekami skutecznymi w
terapii nadciśnienia w wieku podeszłym. Zasady leczenia niefarmakologicznego nadciśnienia w wieku
podeszłym są takie same, jak u ludzi młodych. Nale\
y jednak pamiętać o ograniczeniach wynikających z
upośledzonej sprawności i wydolności fizycznej, które uniemo\
liwiają podejmowanie regularnego wysiłku
fizycznego.
Korzyści ze stosowania leczenia przeciwnadciśnieniowego w tej grupie pacjentów są zdecydowanie
największe, a podstawowe zasady leczenia niefarmakologicznego i farmakoterapii są podobne, jak w
młodszych grupach wieku. Cel leczenia winien być określony bardzo indywidualnie, lecz zasadniczo powinno
się dą\
yć do obni\
enia ciśnienia poni\
ej wartości 140/90 mmHg, kierując się zasadą o osiąganiu najni\
szych
dobrze tolerowanych wartości.
Odrębności dotyczą:
wyjściowych dawek leków, które powinny być o połowę ni\
sze ni\
u osób młodych i powoli zwiększane,
leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego, w którym zalecane są w pierwszej kolejności leki
moczopędne, a następnie długodziałający dihydropirydynowi antagoniści wapnia,
ostro\
nego stosowania leków, nasilających ortostatyczne spadki ciśnienia (alfa-2 agoniści o centralnym
działaniu, obwodowe alfa-1-blokery, wysokie dawki leków moczopędnych) lub powodujących zaburzenia
funkcji poznawczych (alfa-2 -agoniści o centralnym działaniu),
wątpliwości dotyczą terapii najstarszych pacjentów (>80 r.\
.), gdy\
brak, jak dotychczas, przekonujących
dowodów na korzyści z obni\
ania ciśnienia w tej grupie wieku.
Nadciśnienie tętnicze w cią\
y
Nadciśnienie tętnicze występuje u około 5% wszystkich kobiet cię\
arnych. W krajach rozwiniętych powikłania
nadciśnienia tętniczego stanowią najczęstszą przyczynę śmierci matki i płodu.
Do rozpoznania nadciśnienia tętniczego w cią\
y upowa\
niają wartości ciśnienia >=140/90 mmHg lub te\

wzrost ciśnienia skurczowego o >=25 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego o >=15 mmHg w porównaniu do
wartości stwierdzanych przed cią\
ą lub w pierwszym trymestrze cią\
y.
Wyró\
nia się następujące postacie nadciśnienia tętniczego u kobiet w cią\
y:
a) przewlekłe nadciśnienie tętnicze,
b) stan przedrzucawkowy i rzucawka cię\
arnych,
c) stan przedrzucawkowy u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym,
d) przejściowe lub póz
ne nadciśnienie tętnicze w cią\
y.
Nadciśnienie tętnicze występujące przed 20. tygodniem cią\
y ma charakter pierwotny (tzw. nadciśnienie
samoistne) lub wtórny, natomiast po 20. tygodniu cią\
y jest indukowane cią\
ą. U kobiet w stanie
przedrzucawkowym stwierdza się oprócz nadciśnienia tętniczego z reguły białkomocz i obrzęki, a w cię\
kich
postaciach równie\
zaburzenia krzepnięcia krwi oraz upośledzenie czynności wątroby i nerek.
U kobiet z zagra\
ającym stanem przedrzucawkowym nale\
y zalecić znaczne ograniczenie wysiłku fizycznego i
długotrwałe odpoczynki, w odpowiedniej pozycji le\
ącej (najlepiej na lewym boku), nie zaleca się natomiast
diety z ograniczeniem soli.
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego u kobiet w cią\
y nale\
y rozpocząć wówczas, gdy ciśnienie
tętnicze rozkurczowe jest równe lub większe od 100 mmHg lub przy ni\
szych wartościach, je\
eli współistnieje
uszkodzenie nerek. W leczeniu nadciśnienia tętniczego w cią\
y stosuje się w pierwszej kolejności metyldopę
i/lub dihydralazynę. W dalszej kolejności zaleca się natomiast stosowanie leków blokujących receptory beta-
adrenergiczne, głównie kardioselektywne, oraz labetalol (lek o właściwościach alfa- i beta-adrenolitycznych).
Stosowanie beta-blokerów mo\
e przyczynić się do opóz
nienia rozwoju płodu (dotyczy to zwłaszcza atenololu),
a labetalol mo\
e być niekiedy hepatotoksyczny. Uprzednio stosowane (jeszcze przed cią\
ą) leki moczopędne
lub werapamil mogą być równie\
stosowane. ACEI oraz antagoniści receptora angiotensyny II są
przeciwwskazane u kobiet w cią\
y (dotyczy to zwłaszcza ostatniego trymestru cią\
y). Spośród antagonistów
wapnia teratogenne działanie wykazują pochodne dihydropirydyny oraz diltiazem.
Nadciśnienie tętnicze związane ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych (DŚA)
U kobiet z prawidłowym ciśnieniem tętniczym stosujących DŚA występuje wzrost ciśnienia tętniczego zarówno
skurczowego, jak i rozkurczowego, zwykle mieszczący się w granicach wartości prawidłowych. U około 5%
kobiet po 5-letnim stosowaniu DŚA ciśnienie wzrasta powy\
ej 140/90 mmHg. U kobiet, u których dochodzi do
rozwoju nadciśnienia w przebiegu przyjmowania DŚA, zaleca się zmianę preparatów na zawierające jedynie
progestagen lub ich zupełne odstawienie i stosowanie innych metod zapobiegania cią\
y. Jeśli ciśnienie nie
ulega normalizacji w ciągu 6 miesięcy nale\
y przeprowadzić diagnostykę w kierunku nadciśnienia wtórnego i
wdro\
yć, bądz
zintensyfikować, postępowanie niefarmakologiczne. Przy utrzymującym się nadciśnieniu nale\
y
rozpocząć farmakoterapię, podobnie, jak u kobiet z nadciśnieniem, u których nie zaprzestano stosowania DŚA.
Pierwszym wyborem są leki moczopędne, ze względu na zwiększoną objętość płynów ustrojowych.
Hormonalna terapia zastępcza a ciśnienie tętnicze krwi
Badania kliniczne oceniające wpływ estrogenowo-progestagenowej terapii zastępczej (HTZ) na ciśnienie
tętnicze u kobiet zarówno z prawidłowym, jak i podwy\
szonym ciśnieniem, nie wykazały istotnego wzrostu
ciśnienia krwi. Dotychczasowe badania skuteczności leków hipotensyjnych wskazują, \
e nie zmniejsza się ono
u osób stosujących HTZ. Nadciśnienie tętnicze nie stanowi przeciwwskazania do HTZ. Niemniej, u niektórych
kobiet leczonych estrogenami, obserwowano wzrost ciśnienia, stąd zaleca się częstszą kontrolę ciśnienia krwi
podczas leczenia.
Edukacja chorych z nadciśnieniem tętniczym
Dotychczasowe doświadczenia ośrodków polskich i zagranicznych wykazują, \
e edukacja pacjentów z
nadciśnieniem prowadzi do lepszej kontroli ciśnienia tętniczego, uzyskania po\
ądanego efektu hipotensyjnego
przy stosowaniu mniejszej liczby i ni\
szych dawek leków, zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań sercowo-
naczyniowych oraz zmniejszenia umieralności spowodowanej chorobami układu krą\
enia chorych z grupy
wysokiego ryzyka.
W ramach programu edukacyjnego (3-4 sesje po 1,5 godz.) nale\
y w sposób zrozumiały, dla odbiorcy bez
przygotowania medycznego, przekazać najistotniejsze informacje dotyczące:
istoty choroby,
konsekwencji nieleczonego nadciśnienia tętniczego,
celów terapii hipotensyjnej oraz korzyści wynikających ze skutecznego leczenia nadciśnienia tętniczego,
niefarmakologicznych metod leczenia ze szczególnym uwzględnieniem diety prowadzącej do redukcji
nadwagi, zmniejszenia spo\
ycia soli i alkoholu oraz roli aktywności fizycznej,
farmakoterapii nadciśnienia tętniczego,
samodzielnego pomiaru ciśnienia tętniczego.